临床诊断学三维考核系统的探讨

杨 宁，段志军，杨 冬，孔 英，杜建玲，于志刚，李晓霞

(大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116000)

临床诊断学三维考核系统的探讨

杨 宁，段志军*，杨 冬，孔 英，杜建玲，于志刚，李晓霞

(大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116000)

建立三维临床诊断学考核系统，实现从单纯的理论考核转变为理论、技能和临床思维的三维模式，满足临床诊断学考核的需求，实现临床诊断学教学的持续质量提高，达到医学生全面培养目的，是临床诊断学考核系统的一次重要变革。

临床诊断学;临床思维;三维考核系统

传统的临床诊断学考核模式以理论考试作为检验学生学习效果的惟一标准，具有很大的片面性和局限性。寻求新的临床诊断学考核模式已成为诊断学教学中亟待解决的问题［1］。目前有学者提出二维诊断学考核模式，即理论和技能考核［2］。在我校的全国大学生临床技能大赛的培训中，我们发现除了理论和技能外，临床思维的培训和考核尤为重要，而目前的考核系统往往忽视了临床思维的考核。临床思维是指在临床工作中搜集临床资料进行分析、综合、整理和判断的逻辑思维过程，临床诊断学是建立医学生临床思维的起点［3-4］。因此，基于我院临床诊断学教研室在临床诊断学教学中以培养医学生临床思维能力为主线，对临床诊断学考核系统进行改革，形成了以全国大学生临床技能大赛和执业医师考试作为理论和技能考核模式，以考察临床思维为特色的三维临床诊断学考核系统，现将临床诊断学三维考核系统做如下探讨。

一、临床诊断学三维考核系统的建立

我教研室探索性的进行了临床诊断学考核系统改革，提出了临床诊断学三维考核系统，所谓“三维考核”即理论、临床技能和临床思维考核，其中临床思维考核是本次考核系统改革的特色。因此依托我院全国大学生的临床技能大赛的优势，参照职业医师考试和全国大学生临床技能大赛为模板，制定临床诊断学理论知识和临床技能考核标准和规范。现将考核内容叙述如下:

(一)理论考核。

理论考试占40分，我们从考核学生的基本理论、基本知识和基本技能为出发点，将临床诊断学的各个知识点统一做成题库，让学生通过理论课的考核，完全把握临床诊断学的要点。

(二)临床技能考核。

以全国大学生临床技能大赛和执业医师考试为模板，将临床技能考核分为四站，包括体格检查、问诊与病例书写、心电图和辅助检查、异常体征的识别，各占10分，总分为40分。

第一站体格检查:考察学生全身体格检查的规范性，考察包括全身体格检查的内容、顺序、手法以及熟练程度。方法:按照第7版诊断学中全身体格检查的项目，除去肛门、直肠和外生殖器检查，总共是8项，172条。我们选取标准化病人作为被检查对象，每个学生均完成172条的检查，根据学生实际操作情况，考核老师给予相应的评分。

第二站问诊与病例书写:考察学生问诊的内容、方法和技巧，与患者沟通和交流的能力，病例书写的基本规则和要求。方法:我们分别选取心内科、消化科、呼吸科三个科室具有典型症状的病例，培训标准化病人，设置问诊的得分点。将典型病例分别编号，学生随机抽取，完成从问诊到病例书写的考核。考核老师给予相应的打分。

第三站心电图和辅助检查:考察学生对心电图和各种辅助检查的掌握情况。组织心内科的教师收集心电图的图形，做成心电图的题库，每位学生随机抽取2份心电图作为考核内容，考核老师审阅后给予打分。

第四站异常体征的识别:我们应用标准化的仿真病人作为心肺听诊叩诊，腹部触诊的模型，让学生通过听放音，判断某种异常的体征。同时收集各种诊断学常见的异常体征，以成幻灯片的形式，做成异常体征题库，考试中学生分别随机抽取仿真病人听诊或触诊2项，异常体征幻灯片题库2项，考核老师分别给予计分。

(三)临床思维考核。

临床思维是对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动。由此认识疾病，作出决策的一种工作方法和思想方法，不仅是一种诊断过程中的基本方法，也是随访观察、治疗决策及预后判断等临床活动中重要的逻辑思维方法［3］。临床思维的建立包括临床实践和科学思维两个方面;临床实践通过问诊、查体，细致周密地发现问题，解决问题，科学思维则是对具体的临床现象或临床问题的分析综合和判断、推理，做出疾病的诊断。只有与临床实践活动密切结合的思维，才能训练良好的临床思维方法。

因此，我们组织内科各科教授围绕临床诊断学典型的症状、体征以及辅助检查等，编写典型的病例，建立标准化的临床思维考核题库，学生考试时随机抽取1题作为考察内容，以答辩方式进行，结合病例，提出诊断和鉴别诊断的依据［5］。而后由考核委员就该病例所涉及的基础知识和专业知识以及应掌握的专业知识进行广泛提问，提问时间不少于25分钟，总分20分，判断学生能否通过症状、体征及实验室检查综合分析后得出疾病的初步诊断，考察学生的临床思维能力。

二、临床诊断学三维考核系统的特点

与传统的临床诊断学考核相比，临床诊断学三维考核系统考试形式新颖，内容全面，全面考察学生的综合应用能力，是临床诊断学考核制度的一次重要意义的变革。将临床诊断学三维考核系统的特点如下:(1)考核临床思维能力:第一次将临床思维能力考核纳入诊断学的考核系统中，这是本次新考核系统最大的亮点。在我们最近的诊断学教学实践中，我们不断的探索应用思维模式转变的教学理念，然后教学工作中予以实践，让学生从开始学习诊断学就以一种全新的思维模式去学习、思考诊断学。基于诊断学的精髓和这种教学理念，我们把临床思维的考核纳入进来，让考核体系更加全面、完善，更能体现我们新的教学理念，指导我们今后的教学。(2)理论考试和实践考试相结合:以往的诊断学考试仅仅局限于考卷，缺乏实践操作考试，而诊断学是理论联系实践的一门综合学科。(3)标准化模拟病人和仿真模型引入诊断学考试:在诊断学的实验课中，我们采用学生互相练习的模式，这种模式存在着诸多弊端，学生多为健康人，缺少阳性体征，对于异常的体征学生认识不足，因此为了模拟常规的医疗环境，我们在问诊和异常体征考察环节，选择了标准化培训的病人和仿真模型作为考察的对象，这样更形象的让学生进入临床情景中。(4)建立标准化试题库:从理论考试、临床技能考试到临床思维考核均建立标准化的题库，按系统、章节、知识点出题，设计好考察的知识点，全面考察学生对理论知识的掌握能力，对实践操作的要点和熟练程度，对临床思维综合应用能力的把握。(5)激发学生学习的积极性:单纯的背书考试让学生失去了学习的积极性，而本次考核系统中理论联系实践，考察学生的动手实践能力，因此使得学生需要把学习的理论知识转化为实践操作，大大激发了学生学习的积极性。

三、三维考核系统的后效评价

考核系统建立后，进行了小样本考核，考核后我们分析考核成绩，并且让学生填写新考核系统评价量表，考核的学生普遍反映这个考核系统能让学生由之前的背书考试变成了理论和实践相结合的考试模式，方式新颖，最重要的是对知识的掌握全面，做到了动手操作，大大的激发了学生学习的兴趣，得到了学生的认可，在以后的临床诊断学考试中可以推广。并且我们分析考试结果，得出学生学习中薄弱的环节和知识点，在以后的诊断学的理论和实验教学中，指导教学工作，从而实现了以考促教，教考相长的良性循环。

新的临床诊断学考核系统已经从单一的理论考试转变到了理论、临床技能、临床思维考核的三维考核模式，是临床诊断学考核系统的一次全新的改革。因此在以后的教学中，我们将进行大量样本的实践，不断的完善、改进新考核系统，同时对考核评价结果分析后指导我们的教学工作，做到教学品质的持续质量提高。

［1］尹 凯，桂庆军，文格波，等.医学生临床技能教学与考核新模式的构想与实践［J］.中国高等医学教育，2009(2):21-22.

［2］周芙玲，刘 原，马肖荣，等.诊断学考核两维模式的建立和实践分析［J］.中国高等医学教育，2010(2):21-22.

［3］潘祥林.加强临床思维训练提高临床诊断水平［A］.第四次全国中西医结合诊断学术研讨会论文集［C］.2010:7.

［4］陈文彬.诊断学.第7版［M］.北京:人民卫生出版社，2008.

［5］郎军添，张凤琴，赵舒薇，等.临床医学思维能力评估方法初探［J］.基础医学教育，2011，13(3):281-283.

Using three-dimensional assessment system for clinical diagnostics

YangNing，Duan Zhijun，YangDong，et al
(The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，DaLian 116000，Liao Ning，China)

In order to meet the assessment requirements and improve the teaching quality of clinical diagnostics，it is necessary to create the new three-dimensional assessment system，which consists of theoretical examination，operation，clinical thinking，and is different from the current evaluation with single theoretical examination.This reform is important for improving the assessment system of clinical diagnostics and is in line with the objective to provide medical students with well-rounded training.

Clinical diagnostics，Clinical thinking，Three-dimensional assessment system

G642.474

A

1002-1701(2015)05-0076-02

2014-07

杨 宁，女，硕士，主治医生，从事临床诊断学教学工作。

2012年辽宁省教育科学“十二五”规划基地课题(编号:JG12ZXY24);2014年辽宁省教育科学“十二五”规划基地课题(编号:JG14DB113);2014年辽宁省高等教育本科教学改革项目(编号:UPRP20140398)。

*通讯作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.05.040