浅谈胆管创伤的护理体会

【摘要】目的 探讨胆管创伤的治疗的临床护理。方法 选取2011～2013年收治的胆管创伤患者30例临床护理方法进行分析。结果 经治疗优22例，良6例，差2例。结论 通过认真细致的术前准备以及术后护理，配合医生做好临床护理措施，有利于促进患者早日康复。

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.03.120

作者单位：150601 黑龙江省尚志市人民医院

Introduction to the Nursing Experience of Bile Duct Trauma

WANG Yu, Shangzhi People’s Hospital, Shangzhi 150601, China

[Abstract] Objective To investigate the clinical nursing of bile duct trauma. Methods Selected 30 cases of bile duct trauma who were admitted in 2011～2013. Results After treatment, 22 cases were optimal, 6 cases were good, 2 cases were uneffect. Conclusion The careful preoperative preparation and postoperative management, cooperated with the doctors can promotes the early recovery of patients.

[Key words] Bile duct trauma, Operative treatment, Clinical nursing

由于胆管部位隐蔽，受到肋弓、肝脏、胃、肠及网膜等组织器官的保护，由腹部创伤引起的肝外胆管损伤较少见，仅占1％～5％。大部分肝外胆管损伤继发于肝胆手术或腹腔镜胆囊切除术等医源性损伤，对胆管创伤患者进行认真细致的观察及护理工作，有利于促进患者早日康复 [1]。选取2011年1月～2013年12月我院收治的胆管创伤患者30例临床护理方法分析如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组收治的胆管创伤患者30例，其中男13例，女17例。本院发生5例，院外收入25例。术中发现3例，术后发现27例。腹部疼痛、恶心、呕吐、肠鸣音减弱或消失、肛门停止排气、肝功能异常等，但均不能依此明确诊断有肝外胆管损伤。腹部可见伤口进腹或腹部皮肤软组织挫伤，腹肌紧张，腹部压痛明显，且多位于上中腹。有弥漫性腹膜炎的症状体征。

1.2　方法

胆囊或胆囊管损伤，宜行胆囊切除术。胆总管破裂，应在裂口上方或下方切口置入T形管，作为支撑引流，并进行修补。二期修复者T形管应留置3～6个月。胆总管完全断裂，可以用T形管为支架行端端吻合术，或作胆总管空肠Roux－y吻合。若伤情严重或技术力量不足无法完成一期修复，可置入T形管进行引流，3～4个月后再作修复性手术。壶腹部或胰腺段胆管损伤，多合并有胰十二指肠严重损伤，应施行胰十二指肠切除术。若为一侧肝管破裂伴有同侧肝脏严重损伤，则以肝切除术为佳。

1.3　结果

胆管创伤患者30例经治疗后，优22例，良6例，差2例，总有效率93.33％。

2　护理

2.1　严密观察生命体征变化

术后24小时内持续心电血压监测或测血压1次／小时。

2.2　饮食

因胆管创伤常有腹部其他消化器官的合并伤，术后禁食、胃肠减压的时间应适当延长。肠道通气，确定没有肠漏、胆漏、胰漏等并发症后开始进食。术后1～2天，根据患者有无腹胀腹痛及肠道功能恢复情况，拔除胃管后，指导患者从进食术后流质、半流质、软食、低脂饮食。进食早期注意避免进食产气的食物，如牛奶、豆浆、糖及含糖的水果等。在腹膜炎控制前应禁食，给予胃肠外营养；在腹膜炎控制腹部体征基本消失后，通过空肠造瘘管进行肠内营养，或经口进食流质饮食，给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂、易消化流汁饮食，少量多餐。如无异常逐渐过渡到半流质、软质饮食。

2.3　体位

麻醉清醒后取半卧位，勤翻身。有利于减少肺部并发症及腹腔积液。

2.4　T形管护理

术后常规放置T形管，目的是引流胆汁，防止胆漏，支撑胆管，防止胆总管切开处或吻合口狭窄。妥善固定患者翻身或变换体位时注意引流管是否受到牵拉，下床活动时用别针将引流袋固定在衣服上，以防脱出。保持有效引流，避免引流管受压、扭曲和折叠，定时挤捏，保证引流通畅 [2]。1周后出现引流不畅，可予生理盐水加庆大霉素低压冲洗。观察、记录引流液的颜色、性状、量，正常胆汁呈黄色或棕褐色、黏稠。每日引流量因人而异，从几十毫升至几百毫升不等，主要取决于肝脏的分泌量及排入肠道中胆汁量的多少。只要患者没有黄疸及胆红素值升高，无胆漏的症状体征，T形管通畅，则不必作特殊处理。定期更换引流袋，2次／周，严格无菌操作。T形管的夹闭与开放，恢复顺利者术后1月可开始间断夹管，即饭前l小时开始夹管，饭后2小时开放，以使进食后有胆汁流入肠道帮助消化。若夹管后出现腹胀、腹痛、发热等症状，应及时开放，并到医院检查有无胆管下端狭窄或梗阻。T形管的留置时间较长，行胆总管端端吻合术后一般需留置支撑管3～6个月，经T形管造影证明胆管通畅无狭窄，开放引流管2～3天使造影剂完全排出后方可拔管。

2.5　体液平衡的护理

准确记录24小时出入量，随时调整输液速度，保持尿量＞1 ml/（kg·h）。

2.6　疼痛护理

术后常规经静脉或经麻醉中的硬膜外置管应用镇痛泵。

2.7　并发症的观察护理

2.7.1　出血性并发症　主要有腹腔内出血及胆管出血。除失血引起的低血容量症状外，腹腔内出血时可见大量鲜红或暗红色腹腔引流液，胆管出血可见T形管引流出血性液体，或表现为呕血、便血。

2.7.2　胆漏　表现为有黄绿色胆汁样液体从切口处渗出或从腹腔引流管中流出，有腹部疼痛、压痛等腹膜刺激征。胆漏患者只要引流通畅，窦道可自行闭合。若在短期内出现高热不退、剧烈腹痛等胆汁性腹膜炎表现，则有手术探查指征 [3]。

2.7.3　胆管狭窄　表现为皮肤巩膜黄染，化验胆红素值逐渐升高，可有间歇性发热及腹痛。B超及CT检查均可确诊。可通过经内镜球囊扩张、支架置入等微创方式处理。必要时需再次手术。

3　讨论

肝外胆管的损伤多为穿透伤、撕裂伤和断裂伤，钝性伤少见。损伤部位大多为胆囊，其次为胆总管、左右肝管汇合部，其他各部位也均可发生。肝外胆管损伤常合并有其他脏器和器官如十二指肠、胰腺、大血管等损伤，且多无特异性表现，故其诊断困难，术前常难以确诊。往往探查时见到肝下积有胆汁始被发现。对有剖腹探查指征的上腹部（或加下胸部）闭合性创伤患者，手术时应高度怀疑胆管损伤，必须对肝门部血管和腹膜后胆汁污染区进行仔细探查。胆管创伤以手术治疗为主 [4]。对护理人员要求应熟练掌握专业技术理论，注意观察并发症情况，并协助医生及时处理，以减少并发症的发生，使患者早日康复出院。