跟骨关节内骨折手术治疗与保守治疗的系统评价

【摘要】目的 探究手术治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。方法 选取我院接受手术治疗的64例跟骨关节内骨折患者，随机分为观察组和对照组各32例，观察组患者采用外侧切口切开复位跟骨解剖型钢板内固定手术方法进行治疗；对照组实施石膏外固定术保守治疗。结果 64例患者均顺利完成治疗，观察组优良率高达71.88％；对照组优良率为62.5％，两组差异具有统计学意义（P＜0.05）。讨论 对有移位的跟骨关节内骨折进行手术切开复位加钢板内固定的治疗效果显著。

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.03.073

作者单位：741000 甘肃省天水市天水四〇七医院骨科

Surgical Treatment of Intra-articular Calcaneal Fractures andSystem Evaluation of Conservative Treatment

ZHANG Zheng, Orthopaedic department, Tianshui 407 hospital, Tianshui 741000, China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of surgical treatment in the intraarticular calcaneal fractures. Methods 64 cases of patients with intraarticular calcaneal fractures were randomly divided into observation group and control group. Results 64 cases of patients were successfully completed treatment, the observation group was as high as 71.88％. The control group was 62.5％, the difference between the two groups had statistical significance (P<0.05).　Conclusion For surgery intraarticular calcaneal fractures with displacement and steel plate internal fixation (orif) effect is significant.

[Key words] Surgery,　Calcaneal fractures,　Steel plate,　Fixation

跟骨关节内骨折是跗骨骨折中十分常见的类型。跟骨骨折会造成破坏跟距关节，从而引起粘连个僵硬，形成骨刺，导致跟骨畸形愈合，会遗留患足疼痛和运动障碍，所以，选择适宜的治疗方式对改善患者预后的意义重大 [1]。目前，对于病情较为严重或者是实施治疗无效的患者，采取手术治疗是主要的治疗方式。本次研究选取2008年1月～2013年6月期间在我院接受治疗的64例跟骨关节内骨折患者作为研究对象，旨在探究手术治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选择2008年1月～2013年6月前来我院接受治疗的64例跟骨关节内骨折患者作为研究对象，其中男性患者42例，女性患者22例；年龄19～54岁，平均年龄（39.4±1.3）岁。在此资料中有46例为高处坠落伤，16例为车祸伤，2例为其他损伤。合并胸腰椎骨折29例，桡骨远端骨折26例，骨盆或髋臼骨折9例。所有患者均为闭合损伤。所有患者均通过跟骨正侧轴位X线片和CT扫描，侧位X线片测量Bahlers角，其中5°～10°者19例，0° 者16例，1°～5°者9例，6°～10°者9例，11°～15°者11例。术后至手术时间3～14 d，平均8.5 d。随机分为观察组和对照组，每组各32例。两组的性别、年龄、骨折类型差异较小无统计学意义（P＞0.05）。

1.2　治疗方法

1.2.1　一般处理 将患者的足部抬高，应用冰袋冷敷和消肿药物。观察足部皮肤，皮肤皱褶征为阳性后才能进行手术治疗，避免手术后切口的张力过大，会使切口愈合的进程受到影响。

1.2.2　手术方法 对照组实施保守治疗。观察组实施跟骨关节内骨折手术。为了制定适宜的手术方案，首先根据X线和CT显示的结果，判断跟骨骨折的粉碎程度、距下后关节面骨块的大小和多少以及移位的程度，评估跟骨高度的丢失、长度的短缩和外侧皮质增宽等不同情况。对患者进行硬膜外麻醉或者是全身麻醉，令单侧患者保持健侧的卧位，双侧的患者保持俯卧位，要用气囊止血带。一切患者均选择外侧延长“L”形切口，全层剥离跟骨外侧软组织，用3根克氏针在骰骨、距骨外侧颈部和腓骨尖端钻入折弯牵开软组织，显露跟骨骨外侧壁和距下关节、跟骰关节面。复位跟骨前突和载距突骨折位置，显露跟骨内侧部分和外侧部分之间的密切关系，旋转复位塌陷的关节面。在后关节面整复之后，利用克氏针从足跟底部穿入作临时固定，使跟骨的长度、宽度、Bahlers角和Gissane角恢复。进行手术过程中摄跟骨侧位、轴位和Broden位片，观察根骨形态和关节面的复位情况。使用自体髂骨填充缺损的部分，利用钢针作临时固定。结束后置放跟骨解剖型钢板固定。冲洗干净后检查距下关节固定的活动度和牢同度是否复合，然后分层严密缝合皮瓣，安放引流管负压引流。

1.2.3　手术完毕处理 术后无须外固定，将患肢抬高；再进行加压包扎，坚持负压引流24～48 h；反复使用头孢类抗生素5～7 d，水肿严重者需持续使用脱水消肿药物3～5 d。待术后1周踝关节开始小范围的屈伸练习和内外翻练习；手术2～3周进行切口拆线，叮嘱患者小心扶拐杖下地活动，必须禁止患肢负重；术后8～12周观察X线显示的骨折愈合情况循序进行负重功能锻炼。

1.2.4　治疗效果 效果评价根据美国足踝意识协会足与踝关节功能评分标准评估患者的功能。评估患者的疼痛、功能和力线等方面，疼痛满分40分，功能满分50分，力线满分10分，总分100分。评估标准为：优：90～100分；良：75～89分；中：50～74分；差＜50分，

2　结果

本次研究中，于术后对64例患者进行随访12～46个月，随访内容包括：影像学检查的骨折回复情况、踝关节和距下关节的活动范畴、部份疼痛情况。根据AOFAS评分，观察组优8例，良15例，中7例，差2例，优良率高达85％；对照组优6例，良14例，中7例，差5例，优良率为62.5％，观察手术结束出现切口感染不愈合3例，在当中有2例患者有长期的吸烟史，通过使用抗生素进行控制感染和实施局部清洁换药后切口愈合。距下关节炎2例，负重时疼痛，应用非甾体药物之后症状得到缓解。1例出现腓肠神经损伤，手术后足背外侧皮肤感觉消失。应连续使用神经药物6个月后慢慢恢复知觉。

3　讨论

跟骨骨折占整体骨折的1％～2％，占跗骨骨折的60％，是临床上常见的骨折之一，且其致残率高达30％。闭合治疗通常被应用于治疗不波及跟骨距下关节面的骨折中；而会波及距下关节面的跟骨骨折的治疗，现有两种不同的观点，第一种观点建议实施非手术疗法；第二种观点则认为应该早期进行手术修复，很快恢复破坏的跟骨距下关节面和跟骨的形态，降低创伤性关节炎和银根骨变形带来的并发症发生率 [2]。观察组通过切开复位加钢板固定，术后12～46个月对进行随访，根据AOFAS评分，优8例，良17例，中7例，差2例，优良率高达85％。对照组实施保守治疗的缺点是，后关节面很容易发生复位不好或者不平整，晚期造成距下关节创伤性关节炎，使患者承受着巨大的痛苦。从而，很多患者有移位的骨折患者实施非手术治疗的效果不佳。