风心病患者心脏瓣膜置换术后再入院原因分析

【摘要】目的 探讨我院风湿性心脏瓣膜病患者瓣膜置换术后再入院原因。方法 连续收集我院2013年5月～2014年7月再入院的风湿性心脏病瓣膜置换术后的患者，对其入院原因进行分析。结果 纳入再入院患者27例，入院原因包括心功能不全12例，出血及栓塞7例，电解质紊乱2例，肺部感染2例，心律失常2例，感染性心内膜炎合并瓣周漏1例，急性胃肠炎1例。1例患者再次手术，25例患者经治疗后出院，死亡2例。结论 风心病心脏瓣膜置换术后应重视患者的出院指导，特别是抗凝治疗指导，根据心功能状况合理使用利尿、强心药物，注意休息，加强后续治疗，标准使用抗凝药物，监测凝血，按时随访。

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.03.055

作者单位：646000 泸州医学院附属医院胸心外科

Study on the Causes of Readmission in Patients with Rheumatic Heart Disease after Valve Replacement

XIE Xiaojun LIU Hongduan LI Xin, Department of Cardio-Thoracic Surgery, Affiliated Hospital of Luzhou Medical College, Luzhou 646000, China

[Abstract] Objective To investigate the causes of readmission for the patient with rheumatic heart disease after valve replacement. Methods 27 patients were collected in our hospital from May 2013 to July 2014 who accepted heart valve replacement, the causes of readmission were analyzed. Results 12 of them with heart dysfunction, hemorrhage or thrombosis (7 cases),electrolyte disorder (2 cases), pneumonia(2 cases), arrhythmia(2 cases), infective endocarditis and perivalvular leakage (1　case), acute gastroenteritis(1 case). Conclusion We should pay special attention to the guidance for patients discharge after valve replacement and follow up the usage of anticoagulants and diuretic drugs rationally.

[Key words] Rheumatic heart disease,Valve replacement, Anticoagulation therapy

风湿性心脏病患者行人工心脏瓣膜置换术后常见近期及远期并发症包括出血、心功能不全、感染等，是患者术后再次入院的主要原因。手术后因药物使用，抗凝监测不合理等引起出血或栓塞等严重并发症。同时，风湿性心脏病患者术后极易因各种原因致心功能不全，尤其是右心功能不全，是影响患者术后生活质量与生存率的重要因素 [1]。

1　资料与方法

1.1　临床资料

连续收集我院2013年5月～2014年7月风湿性心脏病瓣膜置换术后再次入院的患者共27例。男性10例，女性17例，年龄26～65岁。术前心功能Ⅰ级2例，Ⅱ～Ⅲ级21例，Ⅳ级4例。入院前行单纯二尖瓣置换术12例，主动脉瓣置换术2例，二尖瓣及主动脉瓣置换术13例，住院时间3～19天，平均住院时间6.4天。

1.2　方法

入院后通过病史询问，主要临床症状的特点，体格检查及相关辅助检查等，对患者入院原因进行归纳与总结，最终确定主要的入院原因包括心脏瓣膜置换术后心功能不全，术后抗凝相关并发症，瓣周漏，感染性心内膜炎，肺部感染，电解质紊乱及心律失常等。再收集所有纳入患者的相关临床资料，结合患者手术前、手术后的心功能状况，年龄、合并疾病，术前瓣膜损害严重程度等因素，对再入院原因进行分析与总结。

2　结果

12例患者再入院原因考虑主要为心功能不全。7例患者抗凝治疗不当引起凝血功能异常，其中6例为出血患者，诊断困难的包括1例严重食管腔内出血，1例空肠出血致腹腔积血；1例女性患者表现为月经过多；1例患者牙龈出血不止；1例栓塞患者为小腿腓肠肌肌间小动脉栓塞。肺部感染2例。感染性心内膜炎合并瓣周漏1例，最终死于严重低心排综合征。电解质紊乱2例。急性胃肠炎1例。

3　讨论

人工瓣膜置换术是治疗晚期风湿性心脏病患者的主要方法，其疗效确切，是减少疾病早期致死率，提高患者生存率与生活质量的有效措施 [2-3]。尽管手术效果确切，仍然有一部分患者在手术后会因各种原因再次入院治疗。

本文中风心病术后因心功能不全再入院者达到约44.4％，其原因总结如下：首先，患者术后对疾病的预后理解不够。心功能的调整是一个循序渐进的过程，患者时常忽视各种可能导致心功能减低的诱因，如利尿剂的随意增减、停服、过量的体力劳动、各种感染等因素。其次，患者初次治疗不恰当。再入院患者中一部分选择就近的基层医院治疗，由于对病情不了解，容易出现治疗不当，导致心功能不全加重。本研究中有5例在当地医院经过输液治疗，疾病加重后才转入我院。第三，患者手术前瓣膜损害重，心功能较差，合并症多，且行双瓣膜置换者占据很大一部分，出现这种情况主要考虑为地域及经济原因。因我院地处西部地区，为川、滇、黔，渝四省市结合部，患者大多来自偏远农村，医疗服务落后，早期难以发现疾病，或即使发现疾病却不能引起足够重视，错过了治疗的最佳时期，导致手术后患者症状、心功能改善不明显，易出现心衰等并发症 [4]。

风湿性心脏病机械瓣膜置换术患者需终生抗凝，出血是其最主要的并发症之一，栓塞亦时有发生，亚洲黄色人种凝血功能较欧美人低，更易出血 [5]，其中以胃肠道出血最常见 [6]，占出血的66％。风心病瓣膜置换术后消化道出血常起病隐匿，诊断较困难 [7]。本文中有2例消化道出血患者入院第一时间均未做出准确诊断，其中1例回顾性诊断为食管腔内血肿形成。另一例院外在基层医院以“胃肠炎”治疗后未见好转，入院后确诊为局限性空肠出血合并腹腔内出血。追问病史，2例消化道出血患者近期均使用过水杨酸类解热镇痛药物。总结我院患者换瓣术后抗凝易致出血的原因：首先，本地区风湿性心脏瓣膜病患者大多来自农村，医学知识匮乏，同时缺乏合理的家庭生活指导，对可能引起出血的原因及先兆出血不能引起足够重视。其次，很多患者使用抗凝药物的同时常服用其它药物，而药物之间的相互作用对抗凝治疗有明显影响，特别是非甾体类抗炎药，因其抑制血小板功能，与华法林合用明显增加出血风险 [8]。

2例肺部感染者症状不典型，诊断上首先应排除心力衰竭，因两者可能合并存在，单一抗感染或纠正心衰治疗效果欠佳。2例患者出现严重低钠血症，心功能不全体内水分过多可引起稀释性低钠血症，同时，利尿导致电解质丢失的副作用亦不能被忽视。2例死亡病例中，其中感染性心内膜炎合并瓣周漏1例。感染性心内膜炎是人工心脏瓣膜置换术后的严重并发症，病死率高 [9]，本例患者因合并瓣周漏，明显的瓣周漏会引起心功能急剧下降，本例患者术后虽出现严重低心排综合征，但尽早手术仍是唯一合理的选择。