心力衰竭患者室性心律失常发生机制与预后

【摘要】目的 探讨心力衰竭患者室性心律失常的发生机制与预后。方法 对心力衰竭患者的病理生理改变，血流动力学改变，神经内分泌变化，治疗药物及预后进行分析。结果 心力衰竭患者的死亡率很高，过去认为心力衰竭患者的死亡原因主要是心力衰竭不断发展所致，而今多数研究证实，心力衰竭患者每年的死亡率中50％为猝死，而其中大多数是由快速性VA所致。结论 对已明确合并器质性心脏病的患者，特别是合并缺血性心脏病和心功能不全的患者，室性心律失常的发生具有预后意义，应作为确定临床治疗方案、并进行强化治疗和预防的依据。

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.03.042

作者单位：152400 黑龙江省绥化市庆安县中医医院

The Pathogenesis and Prognosis of Heart Failure Patients With Ventricular Arrhythmia

ZHENG Xiaohua, Hospital of TCM in Qingan county, Qingan 152400, China

[Abstract] Objective　To investigate the pathogenesis and prognosis of heart failure patients with ventricular arrhythmias. Methods Analyzed the change of pathophysiology, hemodynamic changes, neuroendocrine changes, drug therapy and prognosis of heart failure patients. Results The mortality rate of heart failure patients was very high, people used to think that the cause of death in patients with heart failure was mainly caused by the continuous development of heart failure, but now most studies confirmed that sudden death accounts for 50％ in the yearly mortality rate of heart failure patients, most of which was induced by celerity VA. Conclusion To the defined merge organic heart disease patients, especially patients with ischemic heart disease and heart failure, the occurrence of ventricular arrhythmias has prognostic significance, thus, it should serve to determine the clinical treatment programs, and to strengthen the basis of the treatment and prevention.

[Key words] Heart failure, Ventricular arrhythmia, Pathogenesis, Prognosis

心律失常是心力衰竭（AMI）最常见的并发症，AMI发生的室性心律失常可分为四类：警报性心律失常-室性早搏和非阵发性室性心动过速、阵发性室性心动过速、心室颤动和扑动、加速性室性自主心律 [1]。心力衰竭伴室性心律失常的死亡率很高，其中由于自发的致命性室性快速心律失常而发生猝死者为35％～50％，是影响心力衰竭患者预后的重要因素。

1　心力衰竭患者室性心律失常的发生机制

1.1　病理生理改变

心室肥厚、心肌细胞肥大、间质胶原增生纤维化，加之心肌纤维牵伸，妨碍激动均匀传导，使心肌对所接受刺激有不同反应，可引起折返激动及触发自律性变化。

1.2　血流动力学改变

包括左心室功能障碍，收缩异常，心室伸展，室内压增加等，都可影响心肌的自律性和兴奋性而致心律失常。

1.3　神经内分泌变化

近年来，不少学者研究显示，在心力衰竭患者发生室性心律失常（VA）时发现有儿茶酚胺的释放，交感肾上腺素能活性的增高，肾素-血管紧张素系统激活及副交感神经张力减低等。

2　治疗药物

正性肌力药物（洋地黄、磷酸二酯酶抑制剂、β-肾上腺素能受体激动剂）、利尿剂、血管扩张剂及抗心律失常药物等均可引起室性心律失常。如洋地黄中毒引起的心律失常往往是某一部分心肌自律性增强而其他部分心肌出现传导障碍的综合表现。最常见频发的、多形性或多源性室性期前收缩（呈二、三联律）、室速、双向性心动过速、交界性逸搏心律、非阵发性交界性心动过速伴房室分离等。抗心律失常药物的致心律失常作用是心力衰竭时应用抗心律失常药物值得注意的一个重要问题。多形性室速伴发于Q-T间期延长（尖端扭转型室速）多见于用Ia类奎尼丁时，延长动作电位时间（APD）的3相易致复极离散。单形性室速多见于使用Ic类氟卡尼、恩卡尼后，如抑制传导超过不应期延长，可促进原有的折返或使潜伏性折返暴露出来，形成连续折返。

3　老年人心力衰竭室性心律失常的治疗

老年人心力衰竭发生室性心律失常多见，其致病因素包括：（1）老龄化心脏的退行性改变；（2）电解质紊乱、二氧化碳潴留增加心肌兴奋性；（3）心肌缺血、坏死、纤维化及心室扩大，改变动作电位，易致室性心律失常；（4）药物作用：洋地黄类可引起多源室性期前收缩等，利尿剂引起电解质紊乱，继而导致心律失常。大多数症状轻微或无症状的室性心律失常经积极控制心力衰竭，纠正血流动力学紊乱、电解质与酸碱失衡，改善心肌缺血等处理后室性心律失常可减少或消失，不必使用抗心律失常药物 [2]。在老年人心力衰竭室性心律失常具有下列情况时可使用抗心律失常药物，心脏显著扩大、心功能严重受损（LVEF＜30％），发生持续性（或非持续性）室性心动过速、高危室性期前收缩并引起显著血流动力学异常（如晕厥、血压降低等），可选用副作用较少的抗心律失常药物，如Ⅲ类药胺碘酮、Ⅱ类药β-受体阻滞剂。亦可用美西律、普罗帕酮等。

4　心力衰竭患者室性心律失常的预后

心力衰竭患者伴VA的预后受诸多因素影响，而VA的反复发作就是其中最大的影响因素之一。随着心力衰竭的进展，自发性复杂性VA发生率显著增高。这类患者频发室性期前收缩及非持续性室速十分常见，猝死率也很高。室性期前收缩的发生率可高达70％～90％，非持续性室速的发生率为40％～80％。频繁及复杂性VA与猝死的危险性有关,提示非持续性室速或成对室性期前收缩是预测严重心力衰竭患者总体病死率和猝死率增加的独立指标，由非持续性室速引发的猝死率增加是心力衰竭患者总体病死率增加的主要因素。扩张型心肌病患者进行动态心电图监测为猝死，认为扩张型心肌病患者的VA可作为独立的预后指标。对扩张型心肌病（DCM）患者的临床资料进行分析结果表明，老年人DCM的预后比非老年人相对要好，发病年龄越早，预后越差 [3]。

综上所述，心力衰竭患者伴VA的预后问题甚为复杂，影响预后的因素繁多，尽管许多研究认为心力衰竭患者伴VA的死亡率增高，尤其是复杂性VA与猝死的危险性有关，但由于心力衰竭是各种心血管疾病的严重或终末阶段，其本身病理生理过程极为复杂，并发VA的原因颇多，机制尚未明了。因此，心力衰竭患者伴VA的预后可能是诸多因素共同作用的结果。临床应认真区分心力衰竭的高危和低危患者，精心选择最佳治疗方案，努力改善这类患者的预后。