经自然通道保护性取出标本的腹腔镜直肠癌根治术59例的临床研究

【摘要】目的 探讨在腹部无切口的腹腔镜下直肠癌根治术中，经肛门取出标本时，防止癌肿在移出肛门过程中，癌细胞脱落而残留于直肠远端的防范措施。方法 手术中充分游离直肠、乙状结肠后于肿瘤下2 cm处用Endo-GIA（腹腔镜直线切割闭合器）切断直肠，直肠远端经肛门拖出，切开闭合缘，经剪开肠管内将一保护套送入腹腔，在腹腔镜监视下，经保护套内将瘤体及乙状结肠脱出体外，切除瘤体。结果所有手术均采用防癌肿脱落措施取出标本，随访1～3年无吻合口肿瘤种植病例。 结论 经自然通道保护性取出标本的腹腔镜直肠癌根治术可预防术中取出标本过程中癌肿脱落种植于直肠远端的事件发生，该措施安全有效。

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.03.028

作者单位：245900 安徽省徽州区黄山新晨医院

The Clinical Study of 59 Cases of Laparoscopic Radical Operation on Rectal Carcinoma With Protective Measures When Taking a Sample From the Nature Channel

XU Chaoyu WANG Jian WU Lie ZHAN Haitao PENG Junjia, Huangshan Xinchen Hospital, Huangshan 245900, China

[Abstract] Objective Clinical study of preventive measures of cancer cells shedding in laparoscopic radical operation on rectal carcinoma when taking a sample from the anus. Methods First, to separate the rectum and sigmoid colon completely; second, to cut the end of rectum with Endo-GIA on 2 cm long far from tumor near the rectum;　third, to　pull out the distal rectum through anus and cut closure margin; finally, under laparoscopic visualization, to push a protective sleeve into the abdominal cavity and pull tumor and sigmoid colon out of the anus through the protective sleeve, then cut away the tumor. Results All 59 cases of laparoscopic radical resection follow-up 1～3 years with no anastomotic due to taking above steps. Conclusion Preventive measures of cancer cells shedding in laparoscopic radical operation on rectal carcinoma when taking a sample from the anus such as taking protection sleeve are safe and effective measures.

[Key words] Laparoscopic radica loperation on rectal carcinoma, Nature channel protective sleeve, Taking a sample

直肠癌在国内以中下段居多，70％位于距肛缘7 cm以内，超低位直肠癌则位于距肛缘5 cm以内。经自然通道取出标本的腹腔镜直肠癌根治术自开展以来倍受争议，其焦点是癌肿在经过自然通道取出过程中癌肿可能脱落于直肠远端引起吻合口，肛门口早期就发生局部种植转移。因此，手术过程中防止肿瘤标本在移出体外过程中种植于正常组织是该手术的关键 [1]。我科自2010年2月～2013年2月共施行经自然通道保护性取出标本的腹腔镜直肠癌根治手术59例，本改良手术方法明显降低早期局部种植复发率，效果满意，现报告如下：

1　临床资料

1.1　一般资料

59例患者中，男35例，女24例，年龄35～78岁，平均年龄56岁，肿瘤距肛缘5～7 cm 47例，8～10 cm 12例。术前均经结直肠镜和病理检查确诊为直肠癌，肿瘤距肛缘5～7 cm 47例，8～10 cm 12例。肿瘤占肠壁1/4周20例，1/4～1/2周28例，1/2周以上11例。所有手术标本经过肛门保护性取出。肿瘤大小4 cm左右6例，3 cm左右28例，2 cm左右21例，1 cm及以下4例。术后病理分期I期4例，II期45例；III期10例，

1.2　手术方法

1.2.1　腹腔镜下直肠癌根治术 患者全麻，取膀胱截石位，右大腿尽量低平，以免影响操作。采用5孔法入腹。脐上建立观察孔，右下腹、左下腹及左右脐旁分别建立4个操作孔，其中右侧髂前上棘水平为主操作孔，直径1.2 cm。腹腔镜下直肠癌根治术对于淋巴清扫和环周切缘的要求与开腹手术是一致的，先用系带结扎肠管，距离肠系膜下动脉腹主动脉发出处3 cm上血管夹切断，向内侧解剖出肠系膜下静脉切断。于Toldt融合筋膜和腹膜后筋膜之间游离乙状结肠系膜，注意辨认和保护输尿管、生殖血管、髂血管。游离至骶前，解剖平面应位于盆筋膜脏层和壁层之间，注意辨认和保护两侧的腹下神经干，向下切断骶骨直肠韧带。分离直肠前壁时，先在Denonvilliers筋膜前分离，在精囊腺下缘水平切断该筋膜，然后在Denonvilliers筋膜与直肠固有筋膜之间分离，女性分离在Denonvilliers筋膜与阴道后壁之间，侧方的分离需切断盆丛发向直肠系膜的分支，辨认和保护位于盆侧壁向远端走行发向泌尿生殖系统的分支。游离直肠系膜至肛尾韧带及肛提肌肠壁附着处。超声刀于肠系膜下动脉根部稍下切断直肠上动脉并沿该血管清扫淋巴脂肪组织，止于肿瘤上10 cm左右。

1.2.2　经自然通道保护性取出标本 于肿瘤下方2 cm处用Endo-GIA切断肠管。直肠远断端经肛门拖出，剪除钉合缘钉子，撑开直肠，经直肠通道向腹腔送入一保护套（腹腔保护薄膜套即可），于腹腔镜监视下，用卵圆钳经保护套间钳夹住直肠近断端，将瘤体连同乙状结肠从保护套间拖出体外。清扫肠旁淋巴组织后于肿瘤上方约10 cm处用荷包钳夹闭肠管，置入荷包线切断肠管移去标本和保护套，更换手套，直肠近断端置入吻合器头钉后送回腹腔。用凯图线将拖出体外直肠远断端关闭后回纳。经肛门置入吻合器在腹腔镜监视下行乙状结肠直肠或肛管吻合。

2　结果

59例手术均顺利完成（手术时间120～150 min，平均140±7 min），无中转开腹，术中平均出血量（80±2） ml，术后第2天多能自行排气，第3天就能进少量流质。有1例术后出现吻合口狭窄，经扩肛1周后好转，2例术后出现吻合口出血，经肛门填塞止血等保守治疗后出血停止。排便控制功能恢复，以大便≤5次/d为标准；术后2周12例；术后2～4周28例；术后4～8 周9例，8～12周8例，1例术后半年仍有8～10次/d（吻合口狭窄）。术后随访1年以上者26例，存活率96.2％，随访3年以上者17例，2例发生肝转移（III期）。最重要的是无一例早期吻合口或肛管处局部种植转移，效果满意。

3　讨论

我国直肠癌近年发病有增加趋势，对直肠癌外科治疗的临床研究因而也不断深入，寻求理想的外科治疗方法一直是临床研究的方向。由于我国直肠癌大部分为低位直肠癌，故而其理想的手术方案应满足下列条件：（1）彻底切除肿瘤；（2）保留肛门；（3）保留肛门后肛门的功能良好；（4）尽量小的创伤。近年来开展的经自然孔道取标本的腹腔镜直肠癌根治由于去除了腹壁附加小切口，对腹壁的创伤更小，因而更接近上述治疗直肠癌的理想手术方式。但是，近期对该术式的可行性存在很大争议 [2]。主要是以往经肛门取出标本时肿瘤在移出体外的过程中必然会与直肠和肛管接触甚至摩擦，这就不可避免导致肿瘤细胞脱落于要保留的直肠和肛管内。虽然可用冲洗、擦洗等方法处理，但难保万无一失会出现肿瘤细胞脱落于要保留的直肠、肛管腔内而造成术后局部早期肿瘤的种植。因此，要使经自然通道取出标本的直肠癌根治手术切实可行：其关键是必须保证肿瘤标本在移出体外过程中肿瘤细胞不会脱落于要保留的健康组织内，解决局部吻合口或肛管处肿瘤医源性的原因导致早期局部种植转移的问题。经自然通道保护性取出标本的直肠癌根治术，在取标本时使用保护套使肿瘤在移出体外过程中不接触健康组织则完全解决了这一关键问题 [3]。我们于2009年2月～2012年2月开展的经自然通道保护性取出标本的直肠癌根治术59例，疗效满意，术中平均出血量约80 ml，手术平均时间140 min，手术均顺利完成，无中转开腹，无吻合口瘘及吻合口种植转移，术后肛门控便功能良好，临床及随访证实该手术是安全可靠、切实可行。该手术与以往的经自然通道取标本的直肠癌根治手术方法相比有以下几点不同 [4]：（1）腔镜下直线切割吻合器切断肠管的部位不同：以往手术于肿瘤上方切断肠管；本手术于肿瘤下方切断肠管。（2）取肿瘤标本的措施不同：以往经肛门取标本时是将直肠远断端、肿瘤一并拖出体外，肿瘤在出体外过程中与要保留的直肠肛门相接触，无保护肿瘤细胞脱落措施；本手术用保护套包裹要移除体外的直肠及肿瘤，肿瘤与要保留的直肠、肛门不接触，有保护措施。（3）直肠远断端处理方式不同 [5]：以往直肠远断端在体外一次性切割闭即可；本手术需二次闭合，首先于腹腔内肠管切断闭合直肠，将直肠远断端（无肿瘤）拖出继而剪开闭合缘，置入保护套后，再于体外重新闭合，这一点也是本手术的缺点，同为需二次关闭残端，但体外闭合残端可用普通闭合器，增加的费用则很少。本手术与以自然通道取标本的腹腔镜直肠癌根治术对于患者的要求一样 [6]：（1）对于过度肥胖的患者不适宜采用，因为过度肥胖的患者直肠周围脂肪组织过多，不易从肛门拉出直肠；（2）对于肿瘤过大者瘤体也不适宜，大于3 cm的肿瘤也不易从肛门拉出；（3）肿瘤位置较高，肿瘤距肛缘超过10 cm。如果乙状结肠偏短，也不宜采用该术式，因为松解结肠降曲，才能将肿瘤拉出体外。同时该术式中的保护性措施并不复杂，也不会增加手术时间。该术式对肿瘤距肛缘超过6 cm以上的病例比以往术式更省时，对肿瘤下缘距肛缘5 cm以下病例关闭直肠残端时无法使用凯图，可改用间断缝合，也不影响手术时间。故综上所述：我们开展的经自然通道保护性取出标本的直肠癌根治术对患者创伤小（开腹手术），是一种安全、可靠手术方法，既维持了良好的肛门排便功能，又解决了局部吻合口或肛管处肿瘤医源性的原因导致早期局部种植转移的问题。