慢性肾炎水肿证治探析

王仰彪

（山东省巨野县田庄镇卫生院，菏泽274915）

慢性肾炎水肿证治探析

王仰彪

（山东省巨野县田庄镇卫生院，菏泽274915）

慢性肾炎临床表现极为复杂，一般以水肿、蛋白尿、高血压为主证，中医学多归于“水肿”“虚劳”范畴。笔者以辨病与辨证相结合的思想，对慢性肾炎水肿的中医治疗进行整理。将慢性肾炎水肿分为三型：1、慢性肾炎急性发作水肿，2、慢性肾炎水肿，3、慢性肾炎低血浆蛋白性水肿。另附补充动物蛋白质方：泥鳅250 g，莲须12 g，冬虫夏草6 g，黄芪18 g，肉桂6 g，生姜6 g，不放盐及其它调料。泥鳅温水洗净和药共煮1小时，喝汤吃肉，一日服完。

慢性肾炎；水肿；中药治疗；臌胀

慢性肾炎临床表现极为复杂，一般以水肿、蛋白尿、高血压为主证，祖国医学多归于“水肿”、“虚劳”范畴。今不揣浅陋以辨病与辨证相结合的思想，对慢性肾炎水肿的中医治疗浅谈如下。

1 慢性肾炎急性发作水肿

多因感冒、劳累过度所致，属中医“水肿”范围，为“本虚标实”以标实为主，治疗以祛邪为主，但本虚不可忽视。

临床症状：浮肿，以头面上半身为重，恶寒发热，咽痛、口渴、咳嗽、尿少黄，脉浮滑数。

治疗：宣肺行水，健脾化湿。

方药：越婢加术汤加减。麻黄10 g，生石膏30 g，杏仁12 g，桔梗10 g，桑白皮30 g，连翘12 g，益母草30 g，赤小豆12 g，茯苓15 g，白术12 g，甘草3 g，水煎服。

方用麻黄、杏仁、桔梗、桑白皮宣肺利水，以治其标；白术、茯苓、赤小豆健脾渗湿以固其本；生石膏、连翘、桔梗、甘草清热解毒以断其源；益母草活血利水以除其瘀。此型多为外邪袭表，使肺失宣降，不能通调水道，下输膀胱故出现水肿，虽有表实之证，但一般性肾炎病程较长，多在1～10年，虽有表实之证，但本虚不可忽视。故肺脾兼治，中病而止，切忌过剂，以免伤已虚之气。由于“血水同源”；瘀而不利则为水，故气滞血瘀也是导致水肿的重要原因之一。“瘀”概括了肾炎病人肾脏的肾小球内毛细血管阻塞，肾组织缺血、缺氧，纤维组织增生等病理变化，因此施治方法可用一系列活血化瘀的药物疏通血脉，祛除瘀滞，以增加肾血流量，改善肾组织的营养，软化或吸收增生性病变，这不仅有利于消除水肿，也是恢复肾脏病理病变的基本法则，因此活血化瘀药［1］如益母草、泽兰、桃仁、红花可以贯穿肾炎的整个治疗过程。

案1吕某某，男，18岁。2010年6月10日初诊。

患肾炎4年，经治疗时轻时重，四天前因感冒出现颜面及四肢浮肿，在当时经服利尿剂效差，而来就诊，现症为：颜面及四肢浮肿，以上半身为甚，发热恶寒，T38.3℃，咽痛尿少，舌红苔黄，脉滑数，化验尿蛋白（++），RBC（+）。辨证为水肿（风热犯肺）。方用越婢加术汤加减：麻黄9 g，生石膏24 g，杏仁10 g，桔梗10 g，桑白皮24 g，连翘10 g，坤草30 g，赤小豆12 g，茯苓12 g，白术15 g，甘草3 g，水煎服，每日1剂。服上方3剂小便增多，浮肿消失，咽痛减轻，化验尿常规，蛋白微量，WBC少许，上方改用知柏地黄汤加减以善后。

按：患者肾炎4年，本次因感冒出现颜面及四肢浮肿，以上半身为甚，发热恶寒，咽痛尿少，舌红苔黄，脉滑数，化验尿蛋白（++），RBC（+）。辨证为水肿（风热犯肺）。方用越婢加术汤加减以宣肺行水，健脾化湿，清热解毒。方证相合，凑效迅捷。外证已除，故用知柏地黄汤加减以善后。

2 慢性肾炎水肿

多以全身高度水肿，大量蛋白尿及血清蛋白降低，胆固醇高为主证，辨证多属中医脾肾阳虚型［2］。

治法：温肾扶阳，健脾利水。

方药：真武汤合五苓散加减。附子12g（先煎40分钟），肉桂6 g，白术12 g，茯苓24 g，白芍12 g，泽泻5 g，猪苓15 g，黄芪24 g，益母草30 g，车前子30g（包煎），桃仁10 g，党参15 g，白茅根30 g，水煎服。

方用附子、白术、茯苓温肾扶阳；培土以治水，白芍固阴且矫术、附之燥；黄芪、党参补气调中，培土以治水；肉桂、泽泻、猪苓、车前子温化下焦，利水消肿；桃仁、白茅根、益母草活血行水。脾运水湿，主要在脾气脾阳的作用，故重用参、芪补气调中。肾的管理水液代谢，主要在于肾阳的蒸化作用，故用附子、肉桂益火制水。用真武汤为主配合五苓散，补肾壮阳，化气行水，补利兼施。攻下逐水法可治疗停积在里之水，对邪盛正未衰者常获良效，若对于慢性肾炎此阶段用攻下逐水法，虽可收一时之功，但常易引起伤正损肾之弊。

案2侯某某，男，26岁。2000年10月26日初诊。

患慢性肾炎6年，经多方治疗不愈，5天前因劳累过度，全身浮肿加重来诊。现病为：全身高度水肿，小便极少，四肢不温，腰酸，食欲不振，面色白，脉沉细，苔白腻。化验尿：蛋白（+++），WBC少许。辨证：水肿——脾肾阳虚，水湿泛滥型，用真武汤合五苓散加减。附子24 g（先煎40分钟），白术15 g，茯苓30 g，白芍12 g，车前子30 g，泽泻15 g，猪苓15 g，肉桂6 g，黄芪24 g，益母草30 g，桃仁9 g，党参30 g，白茅根30 g，水煎服，每日1剂。服上方3剂水肿减轻，小便增多。上方改用济生肾气丸加减以善后。

按：患者慢性肾炎6年，经多方治疗不愈，近日劳累加重，主症全身高度水肿，小便极少，四肢不温，腰酸，食欲不振，面色白，脉沉细，舌苔白腻。辨证为脾肾阳虚。肾阳虚则不能化气行水，脾阳虚则无力运化水湿，故尔水湿泛滥。用真武汤为主配合五苓散，温肾扶阳，健脾利水，补肾壮阳，化气行水，补利兼施，标本同治。

3 慢性肾炎低血浆蛋白性水肿

慢性肾炎长期得不到治疗或治疗不当，丢失或消耗了大量蛋白，加之久病胃肠吸收功能下降，补充蛋白质不足，可使血浆蛋白进一步降低，浮肿进一步加重，因此型有其自己的特殊性，故单独提出来讨论。

症状：高度浮肿，全身皮肤苍白光亮，腹部膨隆胀满，满腹青筋暴露，尿量极少，舌质淡，舌体胖大有齿痕，无苔。

治法：补气养血，益肾填精生髓。

方药：十全大补汤加减。黄芪24 g，当归12 g，熟地黄15 g，党参20 g，白术12 g，茯苓25 g，肉桂3 g，鹿角胶12 g（烊化），龟板20 g，甘草6 g，水煎服。

方中熟地黄、当归补血养血，党参、白术、茯苓、甘草健脾益气；黄芪、肉桂温养气血，并加入鹿角胶，龟板等血肉有情之品益肾填精。

此型血浆蛋白低为主要矛盾，补充蛋白质有两个途径，一是从血液中输入，一是食用动物蛋白。一般输入白蛋白多从尿中迅速丢失，只能收到短暂的效果，而多不能根本解决，让病人食用动物蛋白，通过机体消化吸收和合成作用来提高血浆蛋白是较理想的方法之一，这类病人BUN经常有所增高，一般认为BUN高，低蛋白饮食，但此时由于久病蛋白缺乏所致的机体蛋白降低，大量消耗身体组织蛋白时，若不及时补充蛋白质以提高血浆蛋白会使肾功能进一步衰竭，浮肿加剧。因此，虽有BUN增高，权衡利弊，蛋白质应补。

附：补充动物蛋白质方：泥鳅250 g，莲须12 g，冬虫夏草6 g，黄芪18 g，肉桂6 g，生姜6 g，不放盐及其它调料。

上方泥鳅温水洗净和药共煮1小时，喝汤吃肉，一日服完。本方不但能补充动物蛋白，而且能提高病人的抵抗能力，减少蛋白质从尿中丢失，因大量蛋白质消失，尤其血中丙种球蛋白的降低，影响了机体的抵抗力，使病人易发生感染，加重水肿。再者长期丢失蛋白质，使血浆渗透压降低，导致血管中的液体渗入组织间而致水肿。同时液体渗入组织后，血容量降低，可刺激肾素—血管紧张素—醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，致钠水潴留而致水肿加重［3］，因此降低蛋白质损失和补充蛋白质对于消除水肿同等重要。一般慢性肾炎有大量蛋白质丢失，大都有脾肾两虚，尤其以肾虚为著，脾主升清，肾主封藏蛋白质，尤其白蛋白是人体精微物质，宜升不宜降，宜藏不宜泻，若二脏失职则精气外泄，即出现蛋白尿，故宜采用益气补肾法进行治疗，十全大补汤加入填精益肾之品即是此意。若大量蛋白尿，可配合固摄药物如芡实、莲须、金樱子等，食疗方中用肉桂、冬虫夏草。补肾助阳，黄芪、莲子须益气涩精，共奏脾肾双补，温阳固精，对于低蛋白血症合并尿蛋白多时每获良效。

案3江某某，男，58岁。2013年8月12日初诊。

患慢性肾炎8年，为慢性肾炎肾病型，现全身高度浮肿，腹胀膨隆，尿少，食欲不振，舌体胖大，脉沉。西医曾用“速尿”及“甘露醇”等利尿剂，效果不佳，实验室检查，BUN 60 mg%，白蛋白2.0%，尿常规蛋白（+++），WBC少许。诊断为（1）水肿，（2）臌胀。辨证为气血亏虚，肝肾不足型，方用十全大补汤加减：黄芪24 g，当归12 g，熟地黄20 g，党参20 g，白术12 g，茯苓24 g，肉桂3 g，鹿角胶12 g（烊化），龟板15 g，甘草3 g，坤草24 g，水煎服，每日1剂，另外补给动物蛋白：泥鳅250 g，冬虫夏草6 g，莲子须12 g，黄芪20 g，肉桂6 g，生姜6 g，共煮1小时，喝汤食肉，一日内服完。服上方3天后，尿量增加，浮肿逐渐消退。上方继用，连服15剂。化验尿：蛋白（+），WBC少许，白蛋白4 g%，浮肿消失，患者已能下床活动，病已稳定，改方为金匮肾气丸加减以善其后。

按：患者慢性肾炎8年，为慢性肾炎肾病型。主证：全身高度浮肿，腹胀膨隆，尿少，食欲不振，舌体胖大，脉沉。实验室检查，BUN60 mg%，白蛋白2.0%，尿常规蛋白（+++）。中医诊断：（1）水肿，（2）臌胀。辨证为气血亏虚，肝肾不足型。宜用十全大补汤补气养血，加血肉有情之品益肾填精［4］。结合实验室检查情况，给予补充动物蛋白质方，为中西结合，宏观与微观均重视，不失为临床之思维方向。

［1］蔡化理.中西医结合儿科试用新方［M］.北京：人民卫生出版社，1985:201，172，194.

［2］史宇广，单书健.肾炎尿毒症专辑［M］.北京：中医古籍出版社，1988:134-135.

［3］葛均波，徐永健.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2014:467.

［4］张伯臾.中医内科学［M］.上海：上海科学技术出版社，1985:231.

Analysis on the Treatment of Chronic Nephritis Edema

WANGYangbiao
（Tian Town Hospital of Juye，Shandong Province，Heze274915，China）

The clinical manifestations of chronic nephritis are very complex，and are mainly edema，proteinuria and hypertension.It is attributed to"edema"and"consumptive disease"category in TCM.The author sorted out the therapy of TCM in treating chronic nephritis edema according to the combination of disease differentiation and syndrome differentiation.The chronic nephritis edema was divided into three types：1.acute exacerbation of chronic nephritis edema，chronic nephritis edema and chronic nephritis low plasma protein edema.Party animal protein supplement attached：Loach 250 grams，lotus required 12 grams，6 grams of Cordyceps sinensis，astragalus 18 grams，6 grams of cinnamon，ginger 6 grams，not salt and other spices.Loach was washed with warm water，and it was boiled with medicine for 1 hour.Patients eat soup and meat within one day.

chronic nephritis；edema；therapy of Chinese herbal medicine；tympanites

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.14.067

1672-2779（2015）-14-0129-03

：苏玲本文校对：李平华

2015-06-09）