腰大池置管持续引流联合鞘内注射给药治疗结核性脑膜炎患者疗效

2015-01-31柳兴军黄玉宝陈子祥天津市海河医院脑系科天津300350

中国老年学杂志 2015年9期

柳兴军黄玉宝陈子祥 (天津市海河医院脑系科，天津 300350)

柳兴军黄玉宝陈子祥 (天津市海河医院脑系科，天津 300350)

目的探讨腰大池置管持续引流联合鞘内注射治疗结核性脑膜炎的临床疗效。方法选取该院收治结核性脑膜炎患者122例，随机分为观察组和对照组各61例。两组患者均按照结核性脑膜炎常规治疗措施进行治疗，对照组在常规治疗措施的基础上，给予鞘内注射地塞米松、糜蛋白酶，观察组给予行腰大池置管持续引流，并鞘内注射地塞米松、糜蛋白酶。治疗3个月后，对比两组患者临床症状、体征以及脑脊液检查结果改善的时间，同时对比两组患者的临床疗效、死亡率以及平均住院天数。结果观察组头痛、发热、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征症状和体征的恢复时间显著少于对照组(均P＜0.05)，高颅内压、脑脊液白细胞计数、脑脊液蛋白定量和脑脊液糖水平的恢复时间也显著少于对照组(均P＜0.05);经过治疗后，观察组的总有效率，显著高于对照组，死亡率显著低于对照组，平均住院天数显著少于对照组(均P＜0.05)。结论腰大池置管持续引流联合鞘内注射给药可提高结核性脑膜炎的临床疗效，缩短患者的康复时间和住院天数，降低患者的死亡率。

腰大池置管持续引流;鞘内注射给药;结核性脑膜炎

结核性脑膜炎的病情重、临床治疗难度大，因此也是结核病防控的重点〔1〕。腰大池置管引流术可持续将患者的感染性脑脊液引流出来，对颅内感染的控制，减轻颅内压有重要的意义〔2〕。抗结核方案的制定也是影响结核性脑膜炎病情的重要因素，由于血脑屏障，常规的口服或者静脉用药在颅内难以迅速达到理想的血药浓度，影响临床治疗效果。采用鞘内注射是颅内感染常用的用药途径〔3〕。本研究探讨腰大池置管持续引流联合鞘内注射治疗结核性脑膜炎的临床疗效，为临床治疗方案的制定提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取自2012年1月至2014年6月我院收治结核性脑膜炎患者122例，获得患者或者其家属的知情同意，并得到医院伦理委员会的批准，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各61例。观察组男39例，女22例，年龄21～69〔平均(30.92±11.03)〕岁，病程 7 ～57 d，平均(18.04±9.73)d，入院颅脑CT检查提示脑积水37例，颅脑CT检查提示脑实质病灶23例;对照组男37例，女24例，年龄19～70〔平均(29.96±10.84)〕岁，病程7 ～62 d，平均(17.82±11.42)d，入院颅脑CT检查提示脑积水35例，颅脑CT检查提示脑实质病灶20例。两组患者性别、年龄、病程、入院颅脑CT检查、入院临床症状以及脑脊液检查结果差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者入院临床症状、脑脊液检查结果的对比〔n(%)，n=61〕

1.2 纳入标准所有患者入院后均根据其临床症状、体征考虑颅内感染，给予行脑脊液抗酸杆菌、脑脊液结核分枝杆菌培养等相关辅助检查，明确结核性脑膜炎的诊断。同时排除合并中枢系统肿瘤、其他感染性疾病、严重凝血功能障碍、急性脑血管事件以及其他引起意识障碍疾病的患者。排除入院时已经存在脑疝、深昏迷的危重症候患者。

1.3 治疗方案两组患者均按照结核性脑膜炎常规治疗措施进行干预，包括抗痨、脱水降颅内压以及对症支持治疗等。抗痨方案采用异烟肼注射液(南阳普康药业有限公司生产，国药准字H41022711)、利福平片(焦作福瑞堂制药有限公司生产，国药准字H41021653)、吡嗪酰胺片(河南省福林制药厂生产，国药准字H41022614)和乙胺丁醇片(湖南景民制药有限公司生产，国药准字H43022180)四联抗痨。异烟肼注射液0.6～0.9 g/d静脉滴注，利福平片0.45 g/d口服，吡嗪酰胺片1.5 g/d口服，乙胺丁醇片0.75 g/d口服。同时采用地塞米松磷酸钠注射液(裕松源药业有限公司生产，国药准字H41024315)10 mg静脉滴注，1次/d。患者病情改善后给予逐步减少地塞米松用量直至最终停用地塞米松，改用醋酸泼尼松片(北京康蒂尼药业有限公司生产，国药准字H20058375)口服维持2～3个月。如果患者有颅内高压表现，则采用甘露醇注射液(石家庄四药有限公司生产，国药准字H20113443)125 ml快速静脉滴注，2～4次/d。对症支持治疗以控制体温、营养脑神经、抗抽搐、纠正水电解质和酸碱失衡以及加强营养支持治疗为主。对照组在上述常规治疗措施的基础上，给予腰大池穿刺，引流少量脑脊液进行相关检查，然后鞘内注射地塞米松磷酸钠注射液5 mg、注射用糜蛋白酶(长春天诚药业有限公司生产，国药准字H22022843)4 000 U，治疗2～3次/w。观察组则行腰大池置管术，患者取侧卧位，尽量屈曲身体，穿刺点选择L4/5椎间隙，利多卡因逐层麻醉后，以18号穿刺针经穿刺点刺入，感觉有突破感后，将针芯退出，见到有脑脊液流出后，将硬膜下导管置入。见导管有脑脊液滴出后，将其固定于脊柱旁并连接无菌引流瓶。引流瓶固定在高于脊柱平面约10 cm的位置，注意脑脊液的引流量≤300 ml/d，常规每3 d更换1次无菌引流瓶。同时经导管注入地塞米松磷酸钠注射液5 mg和注射用糜蛋白酶4 000 U并夹闭导管4 h，鞘内注射2～3次/w。两组患者腰大池穿刺及鞘内注射的操作过程均严格遵循无菌操作原则。治疗3个月后，对比两组患者的临床治疗效果。

1.4 疗效评价标准根据患者的临床症状、体征以及相关辅助检查结果的变化情况进行疗效评价。痊愈:经过治疗后，患者的临床症状、体征基本消失，脑脊液常规、生化等检查结果均未见异常;有效:经过治疗后，患者的临床症状、体征均有所改善，脑脊液白细胞计数＜0.1×109/L，蛋白＜1.0 g/L;无效:经过治疗后，患者的临床症状、体征、脑脊液检查结果均未见明显好转〔4〕。

1.5 观察指标对比两组患者各项临床症状、体征以及脑脊液检查结果出现改善的时间;对比两组患者治疗3个月后的临床疗效;对比两组患者的死亡率以及平均住院天数。

1.6 统计学方法应用SPSS17.0软件，计量资料采用±s表示，行t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者临床症状、体征和脑脊液指标改善时间的对比观察组头痛、发热、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征的症状和体征恢复时间显著少于对照组(均P＜0.05)，高颅内压、脑脊液白细胞计数、脑脊液蛋白定量和脑脊液糖水平的恢复时间也显著少于对照组(均P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者临床症状、体征和脑脊液指标改善时间的对比(±s，d，n=61)

与对照组比较:1)P＜0.05

7.36±3.02发热 5.24±1.931) 8.75±3.72呕吐 2.08±1.251) 4.69±2.13癫痫发作 1.05±0.47 1.13±0.59意识障碍 3.56±1.541) 7.27±2.85脑膜刺激征 10.16±3.611) 14.58±4.57颅神经损伤 18.05±5.82 20.36±6.18肢体运功功能障碍 35.32±7.16 37.28±8.01高颅内压 3.37±1.281) 9.27±3.14白细胞计数 11.26±3.471) 17.25±5.38蛋白定量 10.57±2.961) 18.49±6.02糖10.07±2.611) 15.38±5.03氯化物指标观察组对照组头痛 3.58±1.721)13.25±3.38 16.17±5.65

2.2 两组患者临床疗效和死亡率的对比经过治疗后，观察组的痊愈21例(34.43%)，有效38例(62.30%)，总有效率为96.72%，对照组的痊愈 17例(27.87%)，有效 34例(55.74%)，总有效率为83.61%。两组总有效率差异显著(P＜0.05)。观察组的死亡率(0%)显著低于对照组(6例，9.84%)(P＜0.05)。

2.3 两组患者平均住院天数的对比观察组的平均住院天数〔(17.72±5.92)d〕显著少于对照组〔(26.38±8.13)d〕(P＜0.05)。

3 讨论

结核性脑膜炎是一种累及脑膜、脑实质、脑血管的结核分枝杆菌感染性疾病。随着病情的发展，大量炎性渗出可导致蛛网膜的广泛粘连，阻碍脑脊液的循环，出现脑积水、颅内压增高，从而导致患者出现意识障碍、呕吐等症状，如果患者不能得到及时的诊治，甚至可导致患者的死亡〔5〕。本病具有较高的致死率和致残率，因此，及早干预是提高临床疗效、改善患者预后的关键。结核性脑膜炎患者多合并有不同程度的脑积水，因此，在本病的治疗中，抗结核治疗为针对病因的治疗，而对颅内压的监测和干预也是稳定病情的重要措施〔6〕。

在本研究中，观察组采用腰大池置管持续引流联合鞘内注射给药治疗结核性脑膜炎。在以往的研究中，结核性脑膜炎患者死亡的重要原因为高颅内压引起的脑疝〔7〕。在结核性脑膜炎的治疗中，通过适当引流脑脊液，既有利于对颅内压的监测和控制，也可将脑脊液中的炎性渗出物引出，有利于中枢性感染的控制，减轻患者脑膜刺激征的症状〔8〕。同时，相对于反复腰大池穿刺，腰大池置管持续引流可动态监测颅内压，有利于及时平稳控制颅内压。持续的腰大池引流还有利于对炎症渗出物的持续清除，且避免了多次腰椎穿刺增加患者的痛苦〔9〕。本研究说明腰大池置管持续引流联合鞘内注射给药可以进一步提高结核性脑膜炎的临床疗效。观察组的住院天数也显著少于对照组，这主要是因为观察组的病情得到更好的控制，临床症状和体征得到了更快的缓解，有效缩短了患者的康复时间。虽然腰大池置管持续引流有利于结核性脑膜炎患者颅内压的控制，预防脑疝的发生，但是由于其属于有创性的诊疗操作〔10〕，临床在进行穿刺操作中要严格执行无菌操作，防治医源性感染的发生，同时在日常护理中，也要注意无菌操作，及时更换引流瓶以避免逆行性感染的发生。在本研究中，观察组所有患者均未发现有继发性感染。

综上所述，腰大池置管持续引流联合鞘内注射给药可提高结核性脑膜炎的临床疗效，缩短患者的康复时间和住院天数，降低患者的死亡率。

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