微创经皮钢板内固定治疗Pilon骨折疗效分析

汪来杰 张飞 杜桂夏

[摘要]目的 对Pilon骨折患者的微创经皮钢板内固定（MIPPO）疗效进行观察分析。 方法 以2010年1月～2014年1月30例发生Pilon骨折患者为研究对象，通过MIPPO法结合患者情况行经皮钢板内固定，并在术后通过12～18个月的随访观察MIPPO法对于Pilon骨折的疗效。 结果 经Mazur（踝部分级）评价，患者MIPPO术后治疗优良率（EGR）高达90.0%，术后的并发症发生率（CPR）仅有3.3%，且Pilon骨折患者踝关节功能恢复佳。 结论 正确地选择Pilon骨折治疗时间并采用MIPPO法行内固定的疗效良好、并发症发生少，其在临床上的应用具有较大价值。

[关键词]Pilon骨折；MIPPO；临床疗效

[中图分类号]R687.3 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2014）20-212-03

Analysis on the efficacy of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis for treatment of Pilon fracture

WANG Laijie ZHANG Fei DU Guixia

Department of Orthopedics， Hongze County Peoples Hospital， Hongze 223100， China

[Abstract]Objective To observe and analyze the efficacy of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis（MIPPO） for treatment of Pilon fracture. Methods 30 patients who had Pilon fracture from Jan 2010 to Jan 2014 were selected as research objects. Percutaneous plate osteosynthesis was conducted on the patients by MIPPO method. The efficacy of MIPPO for Pilon fracture was observed during 12 to 18 month follow up after the surgery. Results Mazur（ankle） evaluation demonstrated that MIPPO had excellent and good rate （EGR） of 90.0% and complication rate of 3.3% after surgery， and paitents with Pilon fracture had good recovery of ankle joint functions. Conclusion Correct selection of therapeutic timing for Pilon fraction and application of MIPPO for osteosynthesis have excellent efficacy and few complications， which has great value in clinical application.

[Key words]Pilon fracture； MIPPO； Clinical efficacy

Pilon骨折为涉及胫骨关节面的胫骨下段骨折，病情复杂，多发难治，并发症较多。一般来说Pilon骨折有骨质粉碎、软骨损伤、周围软组织损伤严重等特点，骨折的固定、回归复位、功能恢复及并发症的发生率高为治疗的难点。具有代表性的治疗方法为ORIF，而其术后并发症多、固定效果不佳，适用范围较窄，其治疗相对具有风险性。人们比较认可AO/ASIF组织倡导的切复内固定（ORIF）思路，具体强调通过胫骨和腓骨联合固定增强骨折间稳定程度，使骨的长度、胫骨关节面得以重建和恢复，强调内固定和功能学，但手术过程中常破坏骨折周围的软组织及供应血管，且对于高能量骨折的疗效较差。MIPPO利用微创技术以减少骨折端的暴露面积和感染风险、使用遵循生物力学原理的内固定方法，能有效保护骨折区及周围软组织，畅通骨折区血流供应并增强了固定稳定程度[1-2]。本研究特施用MIPPO与ORIF分别治疗Pilon骨折，并对比疗效及术后情况，以探讨MIPPO对于Pilon骨折的临床治疗的重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院骨科2010年1月～2014年1月发生Pilon骨折患者60例进行研究，将其随机分MIPPO组和ORIF组各30例，两组行不同的手术策略及固定方法，MIPPO组中，男女患者分别有18例和12例，年龄24～56岁，平均（35.7±4.3）岁，骨折原因为坠落伤（15例）、车祸伤（7例）、压伤（8例），Pilon骨折分型为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型各12例、10例和8例；ORIF组中，男女患者分别有17例和13例，年龄23～54岁，平均（34.3±5.0）岁，骨折原因为坠落伤（16例）、车祸伤（7例）、压伤（7例），Pilon骨折分型为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型各14例、11例和5例，两组患者的骨折均为闭合性且均在术后随访12个月，在骨折严重程度、致伤原因、年龄性别方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 将研究的60例Pilon骨折患者随机分为MIPPO组和ORIF组各30例，MIPPO组行微创的经皮钢板内固定治疗，ORIF组按AO/ ASIF的ORIF术进行手术及恢复，通过Mazur评分和术后并发症发生率（CPR）评价组间的手术效果。1.2.2 Pilon骨折诊断 就诊人员经X线分别行踝关节的正侧位关节成像，若发现图像中显示有踝关节骨质粉碎、软骨损伤、创伤处周围缓冲肌肉组织缺乏多并严重损伤时，结合CT显示的骨形态、骨折块数等根据诊断Pilon骨折的标准可判定该就诊人员是否发生Pilon骨折。若为Pilon骨折，确定有明确的手术指征，则立即根据影像资料制定治疗方案，确定施术时间及固定方法，通过行手术加以治疗。

1.2.3 MIPPO手术方法及锻炼恢复 确诊后，伤者住院，一般5～14d后肿胀状况会有所减轻或逐渐消退，待其皮肤局部产生褶皱，则为施术时机。对于骨折不太严重的，应采用硬膜外麻醉，而当患者的骨折范围大、骨损坏严重和骨折情况较复杂时，则应行全身麻醉。手术过程中，应首先行腓骨的复位及钢板的固定，再于踝关节前缘作3～4cm的小切口，以显露踝关节关节面，透视监控下以手法牵引复位骨折端及损伤的关节面，此过程中可根据情况选择性地施用克氏针临时固定。后用X线透视观察骨折端、关节面是否复位，待其复位后，经皮由远端置入解剖钢板或LCP钢板，若确定钢板和骨折面的位置无误，骨折远、近端各以1枚克氏针临时固定和紧随其后的螺钉固定，一般远端螺钉数为3～5枚，近端为4枚。术中可行胫骨腓骨固定稳定性检查，具体做法为器械辅助推拉测试，若不稳定，还应行螺钉的进一步固定。术后2d行足、踝关节的功能锻炼，锻炼过程中要格外小心，2周后拆线，6周后可部分负重锻炼，10～12周后行X线检查骨愈合状况，并在术后的10～18个月间行随访以观察疗效[3]。

1.2.4 ORIF手术方法 仰卧并麻醉患者，先行腓骨内固定，使其长度恢复，重新建立胫骨关节面，后植骨以促进其愈合，最后行胫骨的钢板内固定和功能锻炼恢复。具体手术步骤见文献所述，术后的10～18个月间行随访以观察疗效[4]。

1.3 疗效评价

通过对比MIPPO组和ORIF组的Mazur评分EGR情况和CPR情况，通过两种方法对Pilon骨折的疗效进行评价。EGR越高，CPR越低则疗效越好。其中EGR=（优例数+良例数）/总例数×100%，CPR=（切口感染例数+失败固定例数+伤口未愈合例数）/总例数×100%，Mazur评分参照文献标准[5]执行，其评分越高则表示踝关节功能恢复程度越好。

1.4 统计学方法

使用SPSS13.0软件，对MIPPO组和ORIF组的EGR和CPR行x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

12个月后随访MIPPO组和ORIF组治疗Pilon骨折Mazur评分EGR比较见表1。根据Mazur评分标准，MIPPO组患者的EGR为90.0%，明显高于ORIF组的53.3%（P<0.05）。两组Pilon患者术后12个月随访的CPR情况比较见表2，MIPPO组30例患者仅有1例术后发生了切口的感染，CPR只有3.3%，而ORIF组患者的CPR为43.3%，明显增高（P<0.05）。

3 讨论

Pilon骨折为一种胫骨远端骨折（BF），其常常涉及到整个胫骨关节面，多发难治，并发症发生情况较多。其发病特点有骨质粉碎、软骨损伤、创伤处周围缓冲肌肉组织缺损、软组织损伤严重，其治疗的难点是骨折的固定、回归复位、术后相关功能恢复及手术后并发症的发生等。Pilon骨折的特征较明显，由医师通过CT或X线等影像资料一般能够进行准确诊断，而其治疗相对而言具有争议性及风险性，而争议主要集中于如何选择治疗时机和固定方式两个方面[6-7]。

手术策略方面人们比较认可的是由AO/ASIF组织倡导的切复内固定（ORIF）思路，具体步骤为：（1）腓骨复位内固定，促使其长度恢复；（2）胫

骨关节面的重建；（3）植骨以促进愈合；（4）钢板内固定和功能锻炼恢复。且在Ruedi的研究中，对于低能量Pilon骨折患者ORIF的EGR能达到85%～90%，然而对于高能量的严重复杂和开放骨折疗效差，且容易形成组织坏死感染和固定不稳等后续问题。因此有学者主张应根据骨折周围软组织损伤的不同程度制定不同的治疗方案，并行软组织恢复、复位、固定的分步进行策略。MIPPO应运而生，其利用微创技术以减少骨折端暴露面积和感染风险、内固定遵循生物力学适应性原则，具有保护骨及周围软组织、保护骨折区血供和骨折固定稳定等特点[8-10]，为了研究MIPPO治疗Pilon骨折的效果特行比较研究。

数据提示，MIPPO组患者的EGR高达90.0%，远高于ORIF组的53.3%（P<0.05），同时MIPPO组30例患者仅有1例术后发生了切口的感染，CPR只有3.3%，也远远低于ORIF组患者的43.3%（P<0.05）。以上数据均能充分印证前面提到的研究结果，即ORIF适用于低能量创伤致Pilon骨折，而且由于ORIF的骨折固定的稳定性较差，易发生术后的切口感染、皮肤坏死、固定的松动和骨折难以愈合或愈合延迟的状况。而集中讨论MIPPO的手术实施情况可知，通过构建腓骨胫骨的联合固定结构也能显著提高踝部的稳定性，整个过程基本按照ORIF的思路执行，但更加注重掌握内固定的时机和骨折周围软组织的保护作用。正确选择时机旨在减少术后并发症的发生。如果手术时间过早，如ORIF组伤后早期行手术治疗，此时患处的炎症、肿胀均未消失，术后切口感染及皮肤坏死的发生率明显增高。如果过晚，则骨折端和损伤的关节面难以复位、固定和愈合。本研究确定的最佳手术时间为伤后的5～14d，此时肿胀缓解，炎症减轻，可最大程度地降低切口感染等风险。对于Pilon骨折治疗而言，骨折间的愈合也十分重要，然而ORIF往往重于固定而疏于对于骨周围的软组织、供应血管等进行保护，而促进骨愈合的重要因素之一却正是软组织修复和血液供给。这样就不至于使皮肤或组织由于缺血而坏死，从而使骨的愈合越发困难。MIPPO手术中特别加强了对于骨周围的软组织、供应血管的保护措施，这样也就更容易促使骨及软组织的愈合康复。在内固定方面，MIPPO采用了经皮钢板的螺钉固定以替代相关的结构组织的分离，在腓骨胫骨联合的固定骨架基础之上，还通过测试初步判断固定的效果，并能在术中及时进行加固，都更加保障了固定的强度，还有助于复位和保护组织，因此在术后MIPPO组未见患者出现固定问题。以上的因素也能促使患者功能的恢复更加顺利地进行，因此MIPPO后第2天即可行简单的功能锻炼恢复，从而使骨折的恢复更加迅速。通过比较，不难看出MIPPO的巨大临床优势，其作为一种新型的Pilon骨折治疗方法，能提高骨折固定的稳定性、促进骨折的愈合、减少感染等并发症，更有利于术后锻炼从而缩短恢复时间，值得临床推广[11-12]。

综上所述，正确地选择Pilon骨折治疗时间并采用MIPPO法行内固定的疗效良好、并发症发生少，在临床上的应用具有较大价值。

[参考文献]

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（收稿日期：2014-06-23）