无张力疝修补术治疗老年人腹股沟嵌顿疝临床研究

2015-01-30范晓东李柏文

中国医药科学 2014年20期

范晓东李柏文

[摘要]目的评价疝环充填式无张力疝修补术在治疗腹股沟嵌顿疝的临床效果。方法用意大利赫美网塞型补片治疗112例嵌顿性腹股沟斜疝患者，其中86例合并有各种类型的其他重要脏器疾病，从嵌顿至接受手术时间为2～48h。结果全组病例无死亡，随访时间3～24个月，均未见复发。结论无张力疝修补术具有安全有效、恢复快的优点，在严格掌握适应证的前提下可以应用。

[关键词]无张力疝；嵌顿；腹股沟斜疝；修补术

[中图分类号]R656.2 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2014）20-209-03

A clinical study of tension-free hernioplasty in the treatment of inguinal incarcerated hernia for elderly patients

FAN Xiaodong LI Bowen

Department of General Surgery， Affiliated Hospital of Jilin Medical College， Jilin 132013， China

[Abstract]Objective To evaluate the clinical efficacy of mesh-plug tension-free hernioplasty in the treatment of inguinal incarcerated hernia. Methods 112 patients with inguinal incarcerated indirect hernia were treated with mesh plugs designed by Hermiamesh，an Italian company，and 86 of them were complicated with various kinds of other diseases relating to important organs.The time from incarceration to surgery was 2.0-48hours. Results No death was detected，and no relapses were detected after follow-ups of 3-24 months. Conclusion Tension-free hernioplasty has advantages of being safe，effective and fast recovery，which can be applied under the prerequisite of strictly following the indications.

[Key words]Without tension hernia； Incarceration； Indirect inguinal hernia； Neoplasty

老年人腹股沟嵌顿疝是常见急腹症，需急诊处置，若治疗延误，引起肠管坏死，严重时出现感染性休克，甚至死亡[1]。老年人体质差，往往合并许多慢性疾病，如肺心病、冠心病、脑梗死、脑出血后遗症等疾病，急诊手术时，就没有足够的时间治疗合并的其他疾病，手术风险较大，术后出现的并发症较多，甚至有生命危险。以往行传统的张力性疝修补术，但术后疼痛明显，易加重原有的并存病，术后并发症的发生率及复发率亦明显升高[2]。我院2012～2014年对112例老年嵌顿性腹股沟疝患者应用意大利赫美网塞型补片治疗疝环充填式无张力疝修补术，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所选病例112例，单侧嵌顿腹股沟斜疝92例，双侧嵌顿腹股沟斜疝8例，单侧股疝12例，均无嵌顿脏器坏死。其中男98例，女14例，最小年龄70岁，最大年龄92岁，平均82岁。其中70岁以上73例（65%），80岁以上39例（35%）。从包块嵌顿至手术时间最短2h，最长48h，平均8h。腹股沟疝病史最长20年，最短10d，超过10年以上病史有85例，自行疝带治疗30例。嵌顿疝内容物为腹腔移动组织器官，可一种或两种组织器官嵌顿，术中见小肠42例，小肠合并大网膜22例，大网膜32例，盲肠5例，盲肠合并大网膜5例，乙状结肠6例。全组均合并有慢性疾病，其中冠心病合并心律失常52例，慢性支气管炎合并肺气肿20例，糖尿病25例，陈旧性脑梗死10例，脑出血后遗症5例。

1.2 手术方法

所有患者在全身麻醉或硬膜外麻醉下行疝环充填式无张力疝修补术。均采用意大利赫美网塞型补片产品。所有患者手术前30min均预防性应用抗生素。同时请相关科室会诊，给予并存疾病予以治疗。切口的选择同传统腹股沟疝修补术，腹外斜肌腱膜的切开需仔细分离，避免损伤髂腹下神经及髂腹股沟神经，同时嵌顿疝内容物紧邻腹股沟管外环处，松解外环处需小心谨慎。根据补片大小充分游离腹外斜肌腱膜下间隙。找到并切开疝囊，吸除渗液，探查疝内容物，如疝内容物还纳入腹腔，需将附近小肠等组织器官提出切口观察有无坏死，由于组织水肿，需动作轻柔。根据疝囊大小行疝囊成形，疝囊小可游离疝囊至颈部，若疝囊较大，亦可将疝囊中部横断，远端疝囊予以旷置，近端游离至疝囊颈部，并将近端疝囊缝合形成完整封闭的小疝囊，用一根缝合疝囊的丝线将疝填充物缝合固定，然后将疝囊及疝填充物一部分推入腹腔。将疝充填物边缘与疝环口周围腹横筋膜固定，重建内环约一食指尖大小。可根据疝环口大小修剪网塞，避免暴力填塞。游离精索，将补片置于精索后方并展平，其内下方至耻骨结节，与腹股沟韧带及周围组织缝合数针固定。彻底止血，见无渗血、渗液后逐层缝合腹外斜肌腱膜，重建外环，以可吸收线逐层缝合皮下组织和皮肤。手术后切口冰袋加压12h，继续预防性应用抗生素1d。

2 结果

所有患者术程顺利，术后并发症较少，并存疾病无明显加重，其中7例患者出现阴囊水肿，经25%硫酸镁外敷后，3～5d水肿消退，6例患者术后切口少量渗液，经换药后7～10d切口愈合。手术时间55～110min，平均65min。全组病例术后2年随访，均未见复发、补片排斥等其他并发症。

3 讨论

嵌顿性腹股沟疝是外科常见病，发病急，疼痛剧烈，尤其老年人合并许多慢性疾病，往往加重原有疾病，需急诊手术才能治愈。嵌顿腹股沟疝因周围组织水肿，甚至合并感染，以往多采用传统的疝修补术或单纯疝囊高位结扎术，而传统术式为强行将不同组织缝合在一起，一般有较大的张力，并且老年人组织弹性差，容易撕托裂开，无法加强腹壁强度，既改变了腹股沟管解剖关系，又增加了手术难度，导致术后复发率较高，并且术后腹股沟疼痛感多见。Liehtenstein认为，传统腹股沟疝修补术术后复发、切口周围疼痛等并发症的最主要因素是将不同组织有张力地缝合在一起。无张力疝手术自应用临床以来，得到一致的好评[3]，其优点主要有：（1）术后疼痛轻，患者可早期下床活动，避免下肢静脉血栓形成，易于护理；（2）与传统疝修补术比康复快，缩短住院时间；（3）术后复发率非常低。本组患者术后2年均未见复发，并且无切口周围牵涉痛。除修补材料相对贵，个别患者有补片排斥反应，各方面均优于传统手术，随着修补材料的不断更新，已成为腹股沟疝患者的首选手术方法[4]。在腹股沟嵌顿疝的急诊手术中采用无张力修补术临床有许多报道，均认为其是一种安全有效的治疗方法，可以在临床广泛推广[5]。

老年人身体特点不同于普通成年人，各器官组织退行性变，胶原纤维合成减少，组织弹性及韧性均较差，腹壁肌肉萎缩，老年人患腹股沟疝病史一般较长，包块较大，本组患者病史多10年以上，并且有部分患者应用疝带治疗，腹股沟管后壁破坏严重、缺损较大，传统疝修补术难度较大，复发率较高[6]。其次，老年患者多合并有其他慢性病史，甚至合并严重心脑血管等疾病，疝囊反复脱出，导致与周围组织粘连致解剖层次不清，加之急性嵌顿腹股沟疝患者局部组织有明显水肿，给手术带来解剖操作困难，手术时间较长，手术及麻醉对患者的创伤会加重[7]，不但易导致组织感染、神经损伤等的发生，而且增加了原有疾病加重的可能。本组患者出现阴囊水肿7例，切口少量渗液6例，故术后切口感染、阴囊积液等的发生率较非嵌顿性腹股沟疝高。伴随的一些疾病如慢性支气管炎、前列腺增生，可造成腹内压不同程度的升高，术后增加切口疼痛，而疼痛加重会导致原有疾病发作，甚至出现生命危险。目前医用材料发展迅速，聚丙烯材料具有良好的组织相容性，排异反应低，具有较好的抵御感染能力[8]，不仅不增加感染机会，还有可能降低感染率[9-10]。有很多资料显示无张力疝修补术可应用于急性嵌顿性腹股沟疝患者，尤其对老年患者能显著降低术后并发肺部感染的风险[11]和深静脉血栓的风险[12]。老年人腹股沟疝复发后需再次手术，随着年龄增长，并存疾病增多，手术费用增高，手术风险加大，所以行无张力修补术治疗老年嵌顿性腹股沟疝成为解决的办法，本组资料结果所有患者无并存疾病加重，无补片排斥反应，无复发及远期切口牵涉痛，切口渗液经短期换药完全愈合。表明疝环充填式无张力疝修补术在腹股沟嵌顿疝中的应用相对于传统手术有无可比拟的优越。

对于老年人腹股沟嵌顿疝的治疗，笔者的体会是：（1）术前积极准备，将手术风险降到最低，对并存疾病积极治疗，预防性应用抗生素，纠正水电解质酸碱平衡紊乱、高血压、心肌缺血等疾病。（2）对充填网塞的固定要简单可靠。网塞边缘与腹横筋膜固定3～4针，补片与腹股沟韧带及联合肌腱间断缝合固定3～4针，勿需缝合过多，不但增加异物排斥机率，而且延长了手术时间。（3）缝线应采用单股不吸收合成线，术中注意内环及外环均需一食指尖大小，过小导致精索血运障碍，出现缺血性睾丸炎等并发症。（4）术中轻柔精细操作，尤其切开嵌顿环时，避免损伤疝内容物，术野彻底止血，剥离范围达到补片大小即可。较大的疝囊为减少剥离时渗血，减少手术时间，远端可予以旷置。术后用冰袋压迫切口12h。（5）成型补片的固定要确切。补片远端要固定于超过耻骨结节缘1～2cm的腱膜组织上。（6）术中要正确判断肠管的生机，对有肠坏死等局部有明显感染的患者则不宜行无张力疝修补术。（7）切口用生理盐水冲洗，怀疑周围组织有感染用甲硝唑、庆大霉素冲洗。（8）术后对慢性咳嗽、咳痰、便秘、前列腺增生等疾病积极治疗，消除导致腹内压增高的相关因素，通过本组病例治疗效果分析，应用疝环充填式无张力疝修补术治疗老年人嵌顿腹股沟疝，在临床上可推广应用，使患者减少复发率，减轻精神及经济负担。

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[6]李亿程，黄磊，唐健雄，等.无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝45例体会[J].中国普通外科杂志，2006，15（8）：612-614.

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