糖尿病肾病不同阶段中西医结合治疗前后微血管炎及免疫相关指标的变化

2015-01-30薛景勇

中国医药科学 2014年20期

[摘要]目的探讨糖尿病肾病不同阶段微血管炎及免疫相关指标的变化和中西医结合治疗前后的恢复情况。方法以糖尿病肾病尿蛋白排泄率不同进行分组，治疗前后测定微血管炎指标及免疫指标的变化情况。所获数据采用SPSS软件包处理，非正态分布的变量取自然对数正态化后进行分析，采用Pearson相关分析、Logistis逐步回归各相关危险因素对因变量hs-CRP的影响大小，所获数据采用单因素方差分析、t检验。结果随着尿蛋白排泄率的增加hs-CRP、HbAlC、TC、TG、LDL-C、CYSC的水平明显升高、eGFR水平明显降低（P<0.05，P<0.01）。蛋白尿患者IgA 、IgM、C3、C4含量浓度明显升高（P<0.01）；IgG降低（P<0.05）。CD4、 CD4/CD8、 B细胞、NK细胞有显著下降（P<0.01）。CD3也有下降，CD8升高。治疗3个月后上述各指标在常规治疗组和中西医结合治疗组中均有不同程度的恢复（P<0.05或P<0.01），中西医结合治疗效果更好。结论糖尿病肾病早期测定hs-CRP、HbAlC、TC、TG、LDL-C、CYSC、eGFR和UAER可做为判断病情及预后的指标，通过治疗可延缓糖尿病肾病发生、发展，中西医结合治疗明显优于常规治疗。

[关键词]糖尿病/并发症；肾病/病因学；病理生理学；免疫学；微血管炎

[中图分类号]R587.1 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2014）20-176-07

At different stages of diabetic nephropathy combined traditional Chinese and western medicine treatment of microvascular inflammatory and immune related indicators before and after the change

XUE Jingyong

Peoples Hospital of Heze City in Shandong Province， Heze 274015， China

[Abstract]Objective To evaluate the different stages of diabetic nephropathy microvascular inflammatory and immune related indicators before and after the change and combine traditional Chinese and western medicine treatment of the recovery. Methods Diabetic nephropathy urinary albumin excretion rate of different grouping， determination of microvascular inflammatory indexes before and after treatment and the change of immune indexes. Data obtained by SPSS software package processing， non-normal variables take the natural logarithm normal distribution after the analysis， Pearson correlation analysis， Logistis stepwise regression by using the related risk factors impact on the dependent variable hs-CRP size， the data obtained using the single factor analysis of variance and t test. Results With the increase of urinary albumin excretion rate hs CRP， HbAlC， TC， TG， LDL-C， CYSC level increased significantly， eGFR level significantly decreased （P<0.05， P<0.01）. Proteinuria in patients with IgA， IgM， content of C3 and C4 concentration increased significantly， P<0.01； IgG decreased（P<0.05）. CD4， CD4/ CD8， B cells， NK cells decreased significantly （P<0.01）. There is a decrease in the CD3 also， CD8 increases. 3 months after treatment the above indicators in the conventional treatment group and combine traditional Chinese and western medicine treatment group all have different degrees of recovery（P< 0.05， or P<0.01）， combining Chinese and western medicine treatment effect is better. Conclusion Diabetic nephropathy early determination of hs-CRP， HbAlC， TC， TG， LDL-C， CYSC， eGFR and UAER can serve as an index of judging condition and prognosis， through treatment can delay the occurrence and development of diabetic nephropathy， combine traditional Chinese and western medicine therapy is superior to conventional therapy.

[Key words]Diabetes/complications； Kidney diseases/etiology； Pathophysiology； Immunology； Microvascular inflammatory

糖尿病肾病（DN）产生的机制尚不清楚，学说较多，以微血管炎与脂代谢紊乱、内分泌紊乱、氧化应激加速、免疫失调相互作用致胰岛素抵抗和细胞结构、功能紊乱及微血管炎等因素造成的[1]。糖尿病肾病是成人获得性终末肾疾病（ESRD）的主因。已成为威胁糖尿病患者生命质量疾病最严重的疾病。国内外认为2型糖尿病罹患5年以上者约有30%～60%合并糖尿病肾病。因此，遏制糖尿病肾病的发生和发展是医学领域的一项重要任务。为此，近年来，我们对糖尿病肾病患者采用中西医结合治疗取得较满意的效果，并对糖尿病肾病在治疗前后的相关指标进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例均符合1999年WHO建议的2型糖尿病的诊断标准；排除恶性肿瘤、血液病、自身免疫性疾病、原发性高血压、感染发热、心衰、4周内外伤、手术和急性脑血管疾病、药物等引起的肾功能改变。所有患者4周内未使用过免疫抑制剂和抗生素。

糖尿病肾病患者187例，其中男101例，女86例，年龄32～80岁，病程8个月～20年在良好控制血糖的情况下（血糖空腹时<8.0mmol/L），随机分为常规治疗组（98例）和观察组（89例），两组性别年龄构成比较，无显著性差异（P>0.05），具有可比性。入院后前3d连续测定尿微量蛋白排泄率（UAER），取均值，每大组再按尿微量蛋白排泄率分为3组，正常组（UAER<20μg/min）、微量组（UAER 20～200μg/min）、临床蛋白尿组（UAER>200μg/min）。

常规治疗组98例中尿微量蛋白排泄率正常组31例，男18例，女13例，平均年龄57.6岁，病程（9.43±6.91）年；微量蛋白尿组33例，男16例，女17例，平均年龄59.14岁，病程（9.38±7.16）年；临床蛋白尿组34例，男18例，女16例，平均年龄57.69岁，病程（9.12±17.89）年。

观察组89例中尿微量蛋白排泄率正常组28例，男16例，女12例，平均年龄56.9岁，病程（9.35±7.19）年；微量蛋白尿组30例，男14例，女16例，平均年龄57.84岁，病程（9.41±6.92）年；临床蛋白尿组31例，男17例，女14例，平均年龄57.37岁，病程（9.28±18.19）年。

正常对照组46例，健康查体者，男26例，女20例，平均年龄55.18岁。

1.2 方法

治疗前与治疗后3个月分别测定以下指标。

（1）血黏度用肝素抗凝血离心后（2000r/min），10min测定；红细胞压积离心（3000r/min）30min后观察结果；血沉采用魏氏法测定。（2）血生化：清晨空腹血，全自动生化分析仪（奥林巴斯AU5400），采用免疫比浊法、酶学法等技术检测肌酐（scr）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbAlC）、尿微量白蛋白（UAER）等指标。（3）超敏C反应蛋白（hs-CER）采用乳胶增强凝集比浊法在全自动生化分析仪（奥林巴斯AU5400）完成检测。（4）体液免疫采用芬兰Orion公司免疫比浊试剂，测定IgG、IgA、IgM，补体C3 、C4含量；细胞免疫采用流式细胞仪（FC500）及配套试剂，按照试剂说明操作，对DC3、CD4、CD8、CD4/CD8、B细胞、NK细胞进行分析。（5）用ELISA法测定胱抑素C（CYSC）变化情况。严格按试剂说明操作。

1.3 治疗方法

（1）一般治疗。各组患者均采用糖尿病健康教育、运动适量、控制饮食。机体摄入蛋白量≤0.6～1.0g/（kg·d）（视GFR/Cer调整）；脂肪摄入量占总热量的30%以下，胆固醇低于300mg/d。（2）常规治疗。①血糖：目标血糖控制在4.4～6.1mmol/L，餐后2h血糖控制在4.4～8mmol/L，在不出现低血糖的情况下尽量使HbAlC≤7.0%，平均血糖不超过9.0～11.1mmol/L。②血压的治疗：采用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或（和）血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）。视血压变化情况加用钙离子拮抗剂（CCB）。尿蛋白<1g/d时，目标血压≤130/80mm Hg；尿蛋白≥1g/d时，目标血压125/75mm Hg。③血脂的控制：辛伐他汀5～10mg每晚顿服。（3）治疗组：在常规治疗的基础上加用中药，药物组成：丹参、当归、赤芍、川芎、牛膝、桃仁、红花、土鳖虫、地龙、水蛭、何首乌、白术、莪术、绞股蓝、五加皮、龙葵、甘草等，日1剂，3个月为1个疗程。

1.4 统计学处理

软件包采用SPSS19.0处理，非正态分布的变量取自然对数正态化后进行分析，采用Pearson相关分析、Logistis逐步回归各相关危险因素对因变量hs-CRP的影响大小，所获数据采用单因素方差分析、t检验。

2 结果

2.1 一般资料比较

常规治疗组和观察组治疗前按尿蛋白排泄率分组时一并统计。患者治疗前与正常对照组比较hs-CRP、HbAlC、 TC、 TG、 LDL-C、 CYSC的水平明显升高、eGFR水平明显降低（P<0.05或P<0.01）。患者组随着尿蛋白排泄率增加hs-CRP、HbAlC、TC、TG、LDL-C、CYSC的水平明显升高（P<0.05）。见表1～6。

2.2 按尿微量蛋白排泄率分组测定的体液免疫和细胞免疫结果比较

伴有蛋白尿患者与正常对照组比较IgA、IgM、C3、C4含量浓度明显升高（P<0.01）；IgG降低有显著性差异（P<0.05）。CD4、 CD4/CD8、 B细胞、NK细胞有显著下降（P<0.01）。CD3也有显著性差异，CD8显著升高。见表7～12。

2.3 回归与相关分析

（1）控制年龄与性别后相关分析。Pearson部分相关表明，指标间均存在正相关，相关系数经检验均有显著性差异（P<0.05或P<0.01），与各指标的相关性较强的为HbAlC。血清hs-CRP与UAER、CYSC及HbAlC呈正相关（P<0.05或P<0.01）有显著性差异，hs-CRP与eGFR均呈负相关，有显著性差异（P<0.05）；血清中CYSC浓度与eGFR呈明显的负相关，有显著性差异（P<0.05）。HbAlC为自变量的多元逐步回归分析，hs-CRP为因变量进入回归模型，有显著性差异。早期DN患者HbAlc和hs-CRP之间互为因果关系。（2） hs-CRP与各项免疫学指标相关性分析。hs-CRP为因变量，CD3、CD4、CD8、B细胞、NK细胞以及IgA、IgM、C3、C4为自变量进行多因素回归分析。早期DN（即：B、C组两组）患者hs-CRP与CD3、CD4、CD4/CD8、B细胞、NK细胞呈负相关（P<0.05或P<0.01）有显著性差异；hs-CRP与IgA、TgM、C3、C4呈正相关，有显著性差异（P<0.05或P<0.01），与CD8、IgG无相关性，无显著性差异（P>0.05）。

2.4 不同组别治疗后相关指标比较

2.4.1 不同排泄率患者间HbAlC、TC、TG、LDL-C治疗前后比较（1）糖尿病尿蛋白排泄率正常的患者治疗后与治疗前HbAlC、TC、TG、LDL-C等指标比较，常规治疗组均无显著性差异；观察组只有TG有显著性差异（P<0.05），但各项均是向好的趋势。（2）微量蛋白尿的患者，常规治疗组均无显著性差异，但各项均是向好的趋势。观察组各项均有显著性差异（P均<0.01）。（3）临床蛋白尿的患者，常规治疗组TC较治疗前有显著性差异（P<0.05），其他均无显著性差异；观察组与治疗前比较HbAlC、TC、TG，P<0.01， LDL-C指标P<0.05。两治疗组间均无显著性差异。详见1～3。

2.4.2 不同排泄率患者间血清炎性反应相关因子、肾功能水平治疗前后比较（1）尿蛋白排泄率正常的患者治疗前后hs-CRP、UAER、eGFR、 CYSC等指标比较见表4。常规治疗组与治疗前比较均无显著性差异；观察组 hs-CRP、eGFR与治疗前比较，UAER、CYSC与治疗前比较，均有显著性差异（P<0.01），各项指标均向好。两治疗组间CYSC比较，有显著性差异（P<0.05）。（2）微量蛋白尿的患者治疗前后hs-CRP、UAER、eGFR、CYSC等指标比较见表5。常规治疗组UAER、eGFR、CYSC，有显著性差异（P均<0.01）。观察组UAER、eGFR、CYSC，有显著性差异（P均<0.01）；hs-CRP，有显著性差异（P<0.05）。两治疗组间UAER、eGFR比较，有显著性差异（P<0.01）；CYSC比较，差异显著（P<0.05）。hs-CRP无显著性差异。（3）临床白尿的患者治疗前后hs-CRP、UAER、eGFR、CYSC等指标比较见表6。常规治疗组与治疗前比较UAER、eGFR、 CYSC，有显著性差异（P均<0.01）；hs-CRP，无显著性差异（P>0.05）。观察组hs-CRP、UAER、eGFR、 CYSC与治疗前比较，有显著性差异（P均<0.01）。两治疗组间治疗后UAER、eGFR、CYSC比较，有显著性差异（P<0.01）。hs-CRP无显著性差异。

2.4.3 不同排泄率患者间体液免疫相关指标治疗前后比较（1）尿蛋白排泄率正常的患者治疗前后IgG、IgA、IgM、C3、C4等指标比较见表7。常规治疗组与治疗前比较均无显著性差异；观察组 C3与治疗前比较，有显著性差异（P<0.01）；各项指标虽无显著性差异，但均向好。两治疗组间治疗后均无显著性差异。（2）微量蛋白尿的患者治疗前后IgG、IgA、IgM、C3、C4等指标比较见表8。常规治疗组IgM、C3，有显著性差异（P均<0.01）；IgA比较有显著性差异（P<0.05）。观察组IgA、IgM、C3治疗前后比较，有显著性差异（P均<0.01）；C4治疗前后比较，有显著性差异（P<0.05）。两治疗组间治疗后IgM、C3比较，有显著性差异（P<0.01）。（3）临床白尿的患者治疗前后IgG、IgA、IgM、C3、C4等指标比较见表9。

常规治疗组与治疗前IgA、IgM、C3比较，有显著性差异（P均<0.01）；C4比较，有显著性差异（P<0.05）。观察组IgA、IgM、C3治疗前后比较，有显著性差异（P均<0.01）；C4治疗前后比较，有显著性差异（P<0.05）。两治疗组间治疗后IgA、IgM、C3比较，有显著性差异（P<0.01）。

2.4.4 不同排泄率患者间细胞免疫免疫相关指标计数治疗前后比较（1）尿蛋白排泄率正常的患者治疗前后 CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、B细胞、NK细胞等指标比较见表10。常规治疗组、观察组与治疗前比较均无显著性差异，但均向好。两治疗组间治疗后均无显著性差异。（2）微量蛋白尿的患者治疗前后 CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、B细胞、NK细胞等指标比较见表11。常规治疗组与治疗前CD4/ CD8比较，有显著性差异（P<0.01）；其他均无显著性差异。观察组CD4、CD8B细胞、NK细胞治疗前后比较，有显著性差异（P均<0.05）；CD4/CD8治疗前后比较，有显著性差异（P<0.01）。两治疗组间治疗后CD4/CD8比较比较，有显著性差异（P<0.01）。（3）临床白尿的患者治疗前后 CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、B细胞、NK细胞等指标比较见表12。常规治疗组与治疗前CD4比较，有显著性差异（P<0.05）；CD4/CD8比较，有显著性差异（P<0.01）。观察 CD3、CD8、NK细胞治疗前后比较，有显著性差异（P均<0.05）；CD4 CD4/CD8 B细胞治疗前后比较，有显著性差异（P<0.01）。两治疗组间治疗后，无显著性差异（P均>0.05）。

3 讨论

糖尿病患者中，伴随慢性肾脏病（CKD）进程，胱抑素C（CysC）、UAER逐渐升高，与eGFR相比，CGFR与GFR有更好的对应性，能更好地反映糖尿病肾病患者肾小球滤过功能异常。CysC与eGFR有明显的负相关。

hs-CRP是目前糖尿病各发展阶段研究较多、相关性较密切的因子之一。 hs-CRP的增高可加速肾损害的进程，且与肾损害呈平衡关系。有关机制见[1]。hs-CRP与HbAlC为因果关系， hs-CRP增高？细胞膜损伤，加速了糖尿病的发展[2]。炎症引起氧化应激，LDL-C氧化成OX-LDL，直接损害肾小球内皮细胞，微血管炎症，TG血症；各炎性细胞、因子均增高，加重炎症和肾损害。糖尿病不管是否有肾损害，体内均有免疫功能紊乱，IgA、IgM、C3、C4均有升高，IgG轻度降低，机体存在着炎症的非活动期。免疫学变化与肾脏损害的严重程度呈正相关[3]。CysC与肿瘤发生和发展密切相关，组织蛋白酶与蛋白酶抑制剂之间的表达失衡是造成恶性肿瘤具有浸润和转移恶性表型的重要因素[4-5]。CysC越高证明肾损害程度越重。

祖国医学认为糖尿病肾病属水肿、尿浊、胀满、关格等范畴，多发生于中后期。糖尿病肾病属于肾虚血瘀夹杂，气阴双虚贯穿始终，病机是三焦枢机紊乱，脾肾亏虚，气血相扰，肾络郁滞。重点为气虚与血瘀。糖尿病患者均有脂质代谢紊乱和高凝血症，其血黏度升高，红细胞可塑性能力减弱，血小板黏附性及聚集加剧、纤维蛋白原增高、血栓素增多、血小板功能亢进、血管挛缩等是糖尿病微血管病变病理生理基础，糖尿病肾病患者肾小管基底膜增厚、肾小球系膜区细胞外基质堆积及肾小管间质的纤维化、肾体积增大是其主要病理解剖学特征[6]。这些与血瘀证一致。因此，活血化瘀是治疗糖尿病肾病的基本治疗原则[7]。

中西医结合治疗不同尿蛋白排泄率的患者，西药部分机制明确不加讨论。我们采用活血化瘀、调节免疫、降低血液黏稠度、修复微血管炎性损伤、部分恢复肾小球的滤过功能，降低？细胞膜损伤速度，阻止胰岛素抵抗的发展。

中药成分中丹参、当归、赤芍、川芎、牛膝、莪术等具有调节免疫的作用、降低血液黏稠度的作用和疏通微循环。土鳖虫、地龙、桃仁、红花和鸡血藤具有调节免疫、降低血液黏稠度、修复微血管炎症的作用[8]，所以，诸指标均有向好趋势。绞股蓝、龙葵具有抗炎、消肿利水、清除自由基、抗肿瘤、修复肾损害的作用[9-10]，能够消除微血管的炎症和基底膜水肿，抑制CYSC表达，修复各类肾的损伤。龙葵有对细胞多种抑癌基因的活化与癌基因表达抑制的拮抗与统一协调性，是两类基因分子对癌细胞去恶化“逆转”过程的正负共调作用的表现。其实质正是对表达失控的癌患者两类基因进行平衡的调节作用。我们采用龙葵可使CysC逆转，有趋向正常的可能性，与治疗前比较，有显著性差异（P<0.01），与常规治疗组比较，有显著性差异（P<0.01）。表明肾功能有明显的恢复。

地龙具有活性蛋白，可以直接参与纤溶调节。地龙能显著减少糖尿病肾病尿微量白蛋白，细胞外基质积聚得到纠正，减轻肾小球硬化及降低肾小管损伤的程度。丹参、莪术、川芎和桃仁能提高人肾成纤维细胞分泌的Ⅰ型胶原酶活性的作用，抑制人肾成纤维细胞增殖和Ⅰ型胶原的表达，促使人肾成纤维细胞凋亡[11]。水蛭与桃仁，还可以抑制炎症导致间质母细胞纤维化活化、发挥抗纤维化的作用，减缓或终止肾小球的纤维化[12]。

综上所述，在糖尿病肾病的发生发展过程中，肾脏结构破坏，小管萎缩、间质纤维化，其病理改变是肾微血管炎、肾毛细血管血栓形成。中西医结合治疗，中药活性成分发挥扩张肾脏血管，缓解缺血缺氧抗凝改善微循环，清除自由基、抗脂质过氧化损伤，增加肾有效血流量，改善肾血流失衡状态。我们用在活血祛瘀，调节免疫，诸药协同，疏导调节，促进血流通畅，渗灌能力增强。本研究结果表明，中西医结合治疗后能有效改善症状，降低尿蛋白含量，延缓肾损伤的进展，有利于肾损害的恢复，且无明显副作用。本治疗方案的剂型亟待改进，有效成分有待于进一步研究证实。

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