探索医保管理向医保治理的转型发展——以上海完善医保预算管理协商谈判机制为例

郑树忠

（上海市人力资源和社会保障局 上海 200125）

探索医保管理向医保治理的转型发展
——以上海完善医保预算管理协商谈判机制为例

郑树忠

（上海市人力资源和社会保障局 上海 200125）

为提高医保治理能力，适应发展变革需要，上海市在实施医保总额预算管理后，不断创新，通过完善公开透明的协商谈判机制，提高社会各方参与度，推动医保预付改革试点，为加快实现医保治理转型打下了基础。

总额预算管理；医保协商；社会治理

党的十八届三中全会决定提出：“推进国家治理体系和治理能力现代化”。社会治理是为补充传统政府管理和市场调节的不足而产生的一种新型管理方式。推动包括医疗保险在内的各项社会保障制度健康运行，是社会治理的重要组成部分。要通过实践探索来适应社会治理的要求，发挥保障效应，推进管理向治理的稳步转型。近年来，上海在推行医保总额预算制度基础上，不断完善治理机制，推进“四个公开、三轮协商”，探索推动医保管理向医保治理的转型发展。

1 传统管理模式下的医保预算管理

上海2002年开始试行医保总额预算管理，到2005年逐步推行总额预付，实现激励与约束机制并举。医保预算管理办法包含“年初预算、按月预付、过程监控、动态调整、年终清算”五大核心环节。实施之初，按照传统的政府管理模式，自上而下颁布行政指令，推行预算管理，包揽了全市几百家医院的年初预算和年底清算。一方面使医保部门陷入琐碎的具体事务性工作中，耗时耗力，效率较低；另一方面也限制了医院对医保预算管理的参与程度，少数医院个性问题未能得到兼顾。由于缺乏可以发挥自治作用的社会组织以及有效的沟通渠道，容易引发对立情绪。

2 以治理思路构建医保预算管理协商谈判机制

2.1 从传统管理向治理的转变

上海医保预算管理实践中遇到的困难表明，传统的“一元主导、单方负责”型管理已不符合社会发展的需要。在社会保障尤其是医疗保险领域，群众健康需求的多元性、疾病医疗的不确定性、多方利益博弈的冲突性、费用控制效果影响的双重性，都决定医保管理难以由任何一个行为主体独立完成。只有多行为主体共同参与，才能实现风险防范、利益调节、责任共担，化解管理矛盾，达成公平可持续的综合管理目标。

在原有市场价格机制和医疗机构运行体制不合理条件下，医院想通过医疗行为获取更多的收入，医保管理部门力图用低廉的费用为参保人群购买优质的医疗服务，查处医院的不合理医疗行为。传统意义上的医保与医院被定位为非合作博弈的双方，在一定程度上会形成对立。协商机制的引入可以使医疗服务的购买方和提供方（医保与医院）通过对话谈判达成共识，对医疗服务的范围、价格、质量等问题进行规范，明确双方责、权、利，变非合作博弈为合作博弈，真正实现“多元协商、平等契约，一致行动、共同担责”，变管理为治理。

2.2 探索建立医保预算协商谈判机制

2008年，上海市创建医保预算管理谈判新机制，探索医保统筹组织、医院自主协商的工作新模式，简政放权、放管结合、优化服务，进一步提高政策内容的公正性、管理流程的规范性和工作机制的协同性。医保预算管理谈判机制要点如下。

2.2.1 推荐代表

上海医保定点医院共有500多家，难以实施一对一的协商与谈判。经反复论证，在原有管理模式基础上提出渐进式改革办法，适当选取典型医院开展协商谈判。依据实践经验，将医院协商代表总人数控制在40人左右，并覆盖到不同级别、不同类别、不同隶属关系的医院。2008年，我们分两轮进行了医院代表推荐。第一轮，经全体三级医院院长推荐产生13名三级医院院长代表；第二轮，依托区县医保管理部门推荐，上海医保统筹调控，产生19名一、二级医院院长代表。三级医院和区县一、二级医院院长代表人数比，基本与其医疗保险医疗费用构成比接近。

2.2.2 协商谈判

为充分保障医院代表话语权，在医院代表中组织推荐具有丰富医院行政管理经验和统筹协调能力者担任组长，委托组长组织开展协商谈判。通过充分调研、征求意见、协调沟通，组长的组织工作为协商谈判奠定了良好基础，提高了各方对协商谈判结果的接受程度。同时不断对医院代表和组长人选进行微调，确保医保预算控制管理中的矛盾得到及时解决。

2.2.3 以公开促公平，推进“四个公开”

一是公开年度基金收支预算和医院预算安排总体计划，增进医保和医院双方对费用宏观管理目标的共识；二是公开全市医院预算指标核定及实际执行情况，推进医院管理自律和相互监督，夯实医院自我评价和自主协商分配的工作基础；三是公开全市医院预算分配全过程，通过医院推荐的代表，综合不同医院意见和情况，自主协商确定医院医保预算指标；四是公开年终清算全过程，从清算原则的确定，到清算方案的拟定和具体清算结果，均与医院代表协商讨论确定。

2.2.4 以透明促共识，实行“三轮协商”

第一轮，由全体医院代表协商。平衡兼顾各级医院的上一年预算和执行情况，确定三级医院和一、二级医院预算总额划分比例。此轮协商中区县医保管理部门负责人列席并听取有关意见；第二轮，由三级医院和一、二级医院分别进行分组协商。三级医院代表协商分配具体医院的预算，一、二级医院代表协商确定各区县预算总额；第三轮，由各区县医保管理部门在充分听取意见基础上，组织辖区内一、二级医院，共同协商分配既定的预算总额，确定区域内各医院的预算指标。

2.2.5 结果透明

医院代表协商后确定的预算分配方案，按照医保预算管理“三重一大”（即重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用）工作程序，经上海医保办办务会议审定后下达。各区县医保办组织召开辖区内医院医保分管院长会议，通报协商分配情况，明确下达医院预算。

2.3 实现基于数学模型的科学预算

为进一步推进医保预算管理工作的科学化和精细化水平，实现现代化医保治理，2013年，联合卫生等相关部门，委托复旦大学完成医疗保险医疗费用数学模型建模工作。向全市各医院广泛采集2010-2014年财务、信息、病案和2004-2014年的医保历史数据，内容包括医疗机构卫生资源情况、医疗机构服务提供情况、重点病种服务提供情况、市级临床医学中心服务情况等，覆盖医院管理运营的各个方面。在完成数据采集后，将数据移交研究团队，启动建模工作，通过多因素分析和综合推论，揭示医疗费用管理的内在规律，科学反映参保人员基本医疗需求和费用流向变化，保障医保预算适应医院费用变化趋势和合理发展需要。

3 主要成效

3.1 提高医院参与度，实现医院主动控费

通过在医保管理部门和定点医疗机构之间建立集体谈判协商机制，定点医疗机构对医保部门的信任度得到加强。公开的预算指标分配过程，使预算管理公平性、合理性进一步提高，共性和个性问题得到有效平衡，保证了预算管理的执行力。同时，随着医保预付改革的不断深入，约束-激励复合机制的形成，医院自主管理能力得到提高。院方通过细化临床单病种费用分析、院内处方耗材点评等办法，优化治疗方案，在保证医疗质量的基础上主动控制费用过快增长，进而实现了医保与医院的合作共赢。目前，上海市医保基金收支总体平衡，2008-2013年全市医疗保险医疗费用平均增速13%，略高于本市同期GDP的平均增速，对保障参保人员基本医疗、协同推进新一轮医改发挥了积极作用。

3.2 转向医保治理，营造良好医改环境

公开透明的协商谈判机制，科学系统的数学建模推动了上海医保的治理创新。医保管理由纯粹自上而下的行政管理变为上下结合的多方参与，政府与社会一致行动、通力合作，共同实现控费用、求发展、可持续的改革目标。在此过程中，通过实践获得了大量有益经验，对完善多元协商机制、责任共担机制、行政监管机制做了进一步探索，为全面完成医保治理转型、协同推进新一轮医改夯实了基础。

4 几点思考

4.1 提高社会参与度，实现多元共治

医保治理转型的核心在于处理好政府和市场的关系，要使市场在资源配置中起决定性作用，并更好发挥政府监督管理职能。我们将在预算协商机制中进一步提高医院等社会各方的参与程度，调动以医院为代表的社会力量的积极性、主动性、创造性，建立健全决策权、执行权、监督权既相互制约又相互协调的权力结构和运行机制，实现公平竞争、多元共治。

4.2 全面实现科学化管理，提高治理水平

在现有基础上，还需要通过科学手段，实现精细化治理。一是完善数学建模，通过科学、系统、缜密的综合分析，把握医疗保险医疗费用管理的内在规律，去伪存真、由表及里、由远及近，借助科学手段降低信息不对称风险。二是提高医保谈判能力，医保管理人员应当具有深厚的专业知识和高超的谈判技巧，对预算管理协商谈判实现全面把握有效控制，通过制度设计和能力提升提高谈判的科学性、公平性。

4.3 构建信息化监管平台，深化医保改革

在信息化建设的大趋势下，紧抓契机，实干探索，在现有医保数据库的基础上，借助大数据云计算技术，实现技术监控与行政监管有机结合，防范医院在总额预算管理制度下推诿病人、降低医疗服务质量、向个人转嫁医疗费用等问题的发生。通过信息技术手段夯实医保治理基础，实现有效的行政监管，构建医保及其基金治理体系，推动医保制度改革的不断深化。

[1]王东进.在深化改革中完善医保治理体系提高医保治理能力[J].中国医疗保险,2014,73(1):5-8.

[2]郑树忠.上海医保总额预算管理的实践探索[J].中国医疗保险,2013,54(3):24-26.

Exploring a Path from Management to Governance in Medical Insurance——Based on Negotiation and Coordination Mechanism in Health Insurance Total Budget Management of Shanghai

Zheng Shuzhong (Human Resources and Social Security Bureau of Shanghai, Shanghai, 200125)

To improve medical insurance governance capacity and to adapt to the need of social development and reform, the government of Shanghai has carried out independent innovation after the completion of the total budget management in medical insurance costs. By building an continuously improved and opened negotiation and coordination system, the degrees of participating by various social parties have been enhanced and the reform of pre-payment have been promoted. All above explorations have laid the foundation to promote the transformation of medical insurance from management to governance.

total budget management, medical insurance negotiation and coordination, social governance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）8-26-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.8.6

2015-7-20

郑树忠，上海市人力资源和社会保障局副局长，主要研究方向：基本医疗保险政策、医疗保险管理。