大病保险制度的法律定位存疑与改革思考

娄 宇

（对外经济贸易大学保险学院 北京 100029）

大病保险制度的法律定位存疑与改革思考

娄 宇

（对外经济贸易大学保险学院 北京 100029）

城乡居民大病保险制度的法律定位不清使该制度面临着严重的合法性危机，在筹资渠道、给付方式、经办方式等方面该制度无法与现行《社会保险法》相匹配。未来应当以重特大疾病保障制度实现大病保险的功能，坚持政府的主导责任，以特惠的政策举措实现全民医保。

大病保险；重特大疾病保障；法律定位；特惠型保障制度；给付行政

我国城乡居民大病保险制度（以下简称“大病保险”）以“红头文件”形式的软法确立，并依靠自上而下的行政力量主导推行，对政策的“工具理性”依赖度过高，由于在合法性上欠推敲，地方政府对该制度的法律性质理解不一，地方立法“碎片化”现象较为严重，政策决策和实施的随意性现象也较为普遍，这为大病保险制度的进一步开展制造了巨大的障碍。党的十八大和十八届三中全会提出建立重特大疾病保障和救助制度，以此二文件为纲领和行动指南，未来需要在准确理解大病保险制度功能的基础上对重特大疾病的特征及对相关人群的影响进行研究，进而对重特大疾病保障制度进行法律定位。

1 大病保险制度的合法性障碍

自2012年以来，大病保险制度在各地区普遍开展，这项制度的主要特征有三：在资金来源上，从城镇居民医保基金、“新农合”基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金；在给付方式上，对高额医疗费用的个人自负部分进行二次报销；在经办方式上，通过招投标方式向商业保险机构购买服务。尽管在行政力量的保驾护航之下，制度的推行较为顺利，但是各地执行的筹资和补偿方案差异较大，经办管理方式上也不尽相同，甚至有的地区明确表示不采用向商业保险机构购买服务的方式开展大病保险。制度设计者的初衷是利用基本医保结余资金解决“因病致贫”的问题以及通过商业保险机构经办提高效率和服务质量，但是大病保险制度在全国范围内无法得到统一执行的现状导致制度设计者的初衷被架空。

1.1 合法性的质疑

从大病保险的保障对象、保障范围和水平来看，该制度是城镇居民基本医疗保险和“新农合”制度的延伸和拓展，目的是扩大这两项制度的保障效用。由于大病保险的资金来源于基本医保基金的结余，也就是来源于参保人的缴费和政府补贴，因此从法律性质来看，这项制度具备社会保险的“权利义务一致性”“普遍性”“互济性”等本质属性，应当被定位为一项社会保险法律制度，但是，该制度的三项主要特征又与《社会保险法》相违背，存在严重的合法性质疑。

1.1.1 资金筹集方式

社会保险基金的筹集和管理应坚持“收支平衡、略有结余”的原则。一方面，“收支平衡”意味着要根据制度目标确定合理的保障待遇水平，从而确定需要筹集的资金及其来源。但是大病保险的制度逻辑却是在城镇居民医保基金、“新农合”基金中划出部分额度作为大病保险资金，相当于在使用原有保障水平下基金的结余，是在筹资过程中实施了相反的原则。

另一方面，“略有结余”的原则意味着在收支平衡的要求下将基金结余控制在一个合理的范围内。按照官方公布的数据，我国目前“新农合”的基金使用率（110%）和结余率（25%）都是比较合理的， 将合理的结余划拨出去一部分份额用于建立一项新的保障制度，此举措不得不让人为基本医疗保险基金的使用效率和应对突发性事故的能力担忧。

1.1.2 给付方式

社会保险是一项普惠性的国家福利制度，社会保险法第3条提出的“广覆盖”和“保基本”方针即是普惠性的法律表述。如果说“全民医保”的策略是对广覆盖方针的要求，那么保障水平适度则是对保基本方针的回应，社会保险必然是对全体社会成员基本福利水平的一项保障，对于特殊人群的特殊需求应当通过商业保险和社会救助制度来满足。业界一般认为，重特大疾病的标准应当采用世卫组织对“灾难性支出”的定义，即一个家庭一年的卫生支出超过其家庭收入40%以上者。由于家庭收入水平千差万别，对所有参保人的大病医疗费用进行统一的“二次补偿”并不合理，正如学者所指出的，有些人医疗费用高，但是家庭富有，所以并不一定构成灾难性支出，有些人家庭贫困，即使较低的医疗费用也可能构成灾难性支出。因此，使用基本医保的资金在基本医保之外再建立一个普惠式的社会保险制度的必要性值得商榷。

1.1.3 经办方式

社会保险的经办方式包括经办主体的选择和经办费用的来源两个方面，根据社会保险法第72条，社会保险经办机构是社会保险的服务提供机构，该机构的人员经费和经办社会保险发生的基本运行费用、管理费用由同级财政按照国家的规定予以保障。大病保险制度采用了向商业保险机构购买服务的经办方式，尽管从经济学的角度考察，作为准公共物品，大病保险的“供给”与“生产”可以分离，准公共物品的供给理论也证明了私人提供的可能性， 但是基本医疗保险经办费用保障的法律规定使商业保险公司经办面临着巨大的合法性障碍：按照目前各地的做法，政府通过招投标的方式确立合理的经办方案，从基本医保的基金中为商业保险机构提取经办管理费用，并允许商业保险机构通过经办获取“微利”，此做法严重违反了《社会保险法》的相关规定。

近十年来，随着我国社会保险覆盖面和基金规模的加速扩张，经办机构越来越不堪重负，服务质量亦难以令人满意。已有学者建言，未来可以采用从基金中提取管理费用的方法解决经办费用捉襟见肘的问题，笔者也曾撰文提出社保经办机构应当定位为“具备独立法人地位的特殊类公益事业单位”，赋予其财务自决权， 但是在现有的法律框架下几无可能开展大病保险经办方式的改革。

1.2 制度实施的现状

由于存在着较为明显的合法性障碍，大病保险制度自建立伊始即引发了巨大的争议，主要表现在以下几个方面：

首先，法律定位不明导致权利义务关系不清。如果将其定位为社会保险，那么应当遵循权利义务相对应、责任合理分担等原则，如果将其定位为商业健康保险，那么应当遵循自愿投保、以营利为目的等原则，事实上，无论从文件表述还是实际运作效果来看，此制度兼具二者的特征，却又不完全符合，在法律定位上“非驴非马”，这导致了地方政府在推行政策时莫衷一是，总感觉“别扭”“使不上劲”。实践中，在招投标和之后的合同管理过程中出现了较多的问题，政府在利益的驱使下不遵循社会保险的责任共担原则，提出较高的招标门槛，恶性竞争、流标现象频现；在合同管理中，可能出现的超额结余和政策性亏损问题也对政府的监管工作提出了巨大的挑战。

其次，经办方式的合法性存疑增加了保险机构的政策性风险。大病保险采取向商业保险机构购买服务的方式有悖于法律规定，各地政府在推行这一“软法性制度”时有较大顾虑，再加上对商业保险机构经办是否能够提高效率尚无定论，而且为解决“委托-代理”模式下的信息不对称问题还要付出沟通、协调和监管的成本，所以各地出台的政策差异较大，北京、吉林等地仍然延续了社保经办机构直接经办的方式，地区差异使商业保险机构面临着政策性风险。

再次，与重特大疾病保障制度的法律关系不明影响了制度的有效推进。党的十八大报告和三中全会的《决定》提出建立重特大疾病保障和救助制度，并没有采用大病保险的提法。医疗保障体系的设计应当根据制度针对的人群和功能特征划分出不同的层次，各司其职，紧密衔接，当不同的制度在人群和功能方面出现重合时，应当明晰其法律关系，避免重复建设耗费资源。大病保险和重特大疾病保障制度有何区别，关系当如何确定，在各界意见不一的情况下，各地政府难免心存疑虑，无法放开手脚。

2 重特大疾病保障制度的法律定位

基于以上考虑，本文主张采用十八大报告和三中全会《决定》中关于建立重特大疾病保障和救助机制的提法，并以此为契机，改革大病保险制度中存在合法性质疑的措施，使重特大疾病保障制度在法律的保障下顺利开展。

首先，重特大疾病保障应当定位为特惠型社会保障制度。社会保险法律制度应当覆盖较多的人群并执行基本的待遇水平，这是社会保险作为普惠式社会保障制度的本质属性所决定的。据此，城镇居民基本医疗保险和“新农合”未来的发展方向应当是在满足基本医疗给付的前提下继续扩大覆盖面，当社会经济水平发展到一定阶段，社会承受能力提高时，可以确定一个更高的待遇水平。而在存在基金结余的情况下再单独建立一项新的制度，同样也在基本医保的法律框架下运行的做法不仅没有必要，而且还可能由于存在合法性障碍难以获得法律的保障，得不偿失。

重特大疾病并非临床上的某个病种，而是一个经济概念，由于家庭财产状况千差万别，难以制定一个统一的标准，“一刀切”的做法可能会制造新的不公平，因而该制度应当定位为一项特惠型社会保障制度，发挥在参保人获得基本医保待遇之后的兜底效用，鉴于其公共产品的性质，不应当从基本医保基金中支付，应当由政府承担公共资金的提供责任。

其次，重特大疾病保障应当是依申请的给付行政制度。给付行政是政府通过提供资金、物资及劳务上的救济与服务保障公民基本的生存、生活权利，或促进公民获取经济利益的公共行政。与社会保险法律制度不同，后者的法律关系更具备“债权性”的特征，即待遇的取得是前期缴费的对价，不过多地表现为身份性特征，如基本养老保险的给付遵循“多缴多得”的原则，而非依据退休者的家庭财产状况确定。

由于家庭经济状况不同，获得重特大疾病保障的待遇不具有普遍性，因此应当按照不同的状况确定不同的身份，依据身份判断有无获得待遇的必要。重特大疾病保障的资金系公共资金，为实现自我筛选的目的，公共资金对个人支出一般采用申请制和家庭经济风险评价制，在这个意义上，重特大疾病保障制度应当定位为依基本医保参保人申请的给付行政制度。

再次，重特大疾病保障应当在社会救助的法律框架下运行。社会法理论认为，社会保险制度具备权利义务对等的基本特征，是国家强制力干预下的自力救助，而以社会救助为代表的非缴费型社会保障制度突出国家责任，是公民失去脱困能力下的公力救助。在权利义务关系、责任主体等方面，重特大疾病保障制度符合社会救助的特征，而且在我国目前的法律体系中，社会救助制度存在较高位阶的专门立法，为实现重特大疾病的规范化运行，应当将其定位为社会救助制度中的医疗救助制度，在《社会救助暂行办法》确立的法律框架下运行。

[1]娄宇.论我国社会保险机构的法律地位[J].北京行政学院学报,2014(4):53.

[2]王东进.关于重特大疾病保障的几个基本问题[J].中国医疗保险,2014(9):5.

Concerns in Legal Orientation of Urban and Rural Residents Critical Illness Insurance System and Reform

Lou Yu (University of International Business and Economics, Beijing, 100029)

Unclear legal orientation in the critical illness insurance system for urban and rural residents has made a serious crisis in its legality. The system of fundraising channels, payment methods and management models could not match the social insurance law, and may have a negative infl uence on the further development without legal guarantee. The functions of critical illness insurance system should be replaced by the major disease insurance system in the future, which insist on government-orientation and using preferential policy to promote universal health care.

critical illness insurance, major disease insurance, legal orientation, social security system with special offers, supply administration

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）8-11-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.8.3

2015-7-5

娄宇，对外经济贸易大学保险学院副教授，法学博士，中国社会科学院经济学博士后研究人员，主要研究方向：社会保障法律与政策。⋆基金项目：北京市法学会法学研究专项课题“北京市城乡居民基本医保制度规范化与立法研究”，立项编号：BLS（2014）C021。