法治视角下医疗保险问题的探讨

文/雷 震

法治视角下医疗保险问题的探讨

文/雷 震

法治是迄今为止人类能够认识到的最佳治国理政方式。从法治视角所做出的合法性判断乃是第一判断标准，它超出部门利益、阶层利益、专业局限和个人利益的局限，也是任何改革和政策措施的出发点。随着医保改革的不断深入，医疗保险的结构和格局已经形成，但一些深层次的问题和冲突不断呈现。因此，在思考、设计、论证、评估医保改革方案时，应始终贯彻民主原则和正当程序原则，突出强化执法的合法性和法理依据，以扩大社会认同，整合利益冲突和政治冲突，将其化解在法律框架之内。只有运用法治思维、法治方式、法治手段思考分析和引领推动医疗保险制度的建设和发展，才有可能实现用中国式办法破解这一世界性难题的目标。

一、法对于医疗保险制度建设的特殊意义

（一）医疗保险制度的法律依据

《中华人民共和国宪法》第一章第14条明确规定：“国家建立健全同经济发展水平相适应的社会保障制度。”第二章第45条进一步明确规定“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”《中华人民共和国社会保险法》是我国社会保险领域的基本法，除了第一章“总则”对社会保险制度的基本方针、原则、参保单位和个人的权利义务以及政府责任、社会保险的行政管理和经办予以了明确规定外，第三章更是以专章的形式对医疗保险制度的覆盖范围、缴费主体、待遇标准、基金支付范围、费用结算管理、定点医疗机构和定点药店管理等都作了明确规定。此外，《劳动法》《劳动合同法》《劳动争议调解仲裁法》也都从不同的角度对包括医疗保险在内的社会保险予以了规定。

以上法律对医疗保险明确了以下四个涵义：第一，公民在患疾病时有从国家和社会获取医疗保障的权利；第二，公民的医疗保障权利与养老保障权利一样同属基本社会保险；第三，医疗保障水平必须与经济社会发展水平相适应；第四，社会保险行政部门负责医疗保险的管理工作。

（二）法对于医疗保险制度建设具有调整、规范、保障、引领和推动的特殊意义

1.医疗保险涉及公民最基本人权——生存权和健康权，而对健康权的直接威胁来自疾病和伤害，这两者均是每个自然人所无法预见或难以克服的风险，具有极大的不确定性。疾病和伤害一旦发生，医疗救治便必不可少。但医疗救治所带来的费用支付对个人、家庭乃至社会都是极大的经济损失，甚至是灾难性的。因此，各国的宪法以及一些专门法律都明确把医疗保险制度作为一项保障基本人权的“法定保险”来加以规定。

2.与医疗保险密切相关的医疗服务市场的特殊性，需要法的严格规范。医疗服务所特有的不可选择性、不可逆转性、信息不对称性以及医疗服务市场的非完全市场化、非完全竞争性和非普遍性，决定了医疗服务市场的特殊性；再加上个人健康对社会的特殊意义，其本身具有的极强的正外部性，情况之复杂、管理难度之大不言而喻，迫切需要专门的法予以规范。

3.医疗保险各方利益关系的复杂性，需要法的公平调整。医、药、保、患及单位、个人等各方都是独立的利益主体，都会从各自立场出发追求局部利益最大化。各利益主体既彼此独立又相互制衡，围绕着医保基金筹集和医疗费用补偿问题相互作用、相互影响。因此，医疗保险的法律关系错综复杂，支付方式呈“博弈”状态。这一切都呼唤着法来公平调整，平衡各方利益。

4.我国医疗保险制度改革的艰巨和复杂，需要法的引领、规范、保障、推动。我国现行医疗保险制度脱胎于计划经济时期的公费、劳保医疗和农村合作医疗，仍有许多需要改革完善的地方，如居民医疗保险筹资机制不健全，支付方式不尽合理，医疗保险管理不协调，医疗需求不能满足与医疗资源浪费并存，等等。

二、医疗保险工作中应确立的几项法治原则

（一）法律至上的原则

要始终坚持把宪法和其他有关法律作为开展医疗保险工作的根本依据和评判的核心标准。法律至上原则首先要求解决有法可依的问题，其次是严格执法的问题。有明确依据的，按法律规定办理；没有明确依据的，按有关法律中的原则性规定处理。法律规定没有穷尽或立法后才出现的新生事物，也要按照法律的基本原理比照处理，使医疗保险的各项工作符合法律精神，合乎法理。

（二）公平保障的原则

医疗保险制度的公平性首先体现在制度的全面覆盖。这既是社会保险普遍性、强制性、互济性和补偿性的本质属性要求，也是由医疗保险本身具有的福利性、经济性、社会性和公益性所决定。其次是“公平享有”医疗保险待遇。其实质不在于所有参保人等额等份分配医疗保险基金，而在于参保人一旦患病利用医疗服务，医疗保险基金支付标准的公平。

（三）义务法定的原则

由于医疗保险实行的是“大数法则”，多数人参保缴费只有少数人患病享受待遇，更由于公民个人健康对于社会的特殊意义以及医疗服务市场的特殊性，特别是目前医疗消费的无选择性、医疗服务的无限度性，决定了医疗保险的义务法定原则。首先，医疗保险行政部门和经办机构、参保单位、参保人、定点医疗机构和定点药店、医药生产企业等各方所应承担的义务都应由法律明确规定。义务人对所承担的法定义务必须全面履行，否则就要承担相应的法律责任。其次，建立以责任分担为核心的筹资机制，这是医疗保险制度最基础、最核心、最关键的机制。医疗保险费由政府、单位、个人合理分担，三方责任依法确立。医疗保险的权利享受者必须履行缴费义务，也必须承担一定比例的医疗费的支付义务。只有这样，才能有效增强其成本意识，在客观上形成一种对医疗服务提供者道德风险的制约机制。此外，还应明确政府在医疗保险中应承担的职责。

（四）社会治理的原则

医疗保险是一项重要的民生工程，具有极强的社会性。社会事务需要社会治理。因此，完善医保治理体系、提高医保治理能力有着极为重要的意义。这是一项错综复杂的系统工程，必须以医疗保险的法律规定为支撑，完善制度体系，实现民主决策，推进事务公开，提升服务能力，实行绩效评价，加强运行监控，强化执法效果，实现医保工作的法治化。尤其要引入市场机制，接受社会监督，全方位、多层次推进社会治理，确保医疗保险制度沿着健康良性的轨道顺利发展。

三、当前医疗保险在法治方面存在的突出问题

（一）法律体系不健全

目前，医疗保险立法层次低，缺乏应有的权威性、规范性和稳定性。社会保险法对医疗保险作了专章规定，但较为原则，更多具体的、实际操作的问题都无明文规定，致使地方开展医疗保险工作颇感法律依据不足。同时，医疗保险法律关系主体及内容不明晰，权利与义务界定不清，导致政策制订上的紊乱和执行中的矛盾。

（二）政策时常与法律相冲突

医疗保险政策往往散见于医改和社会保险的政策之中，政策突破法律规定的情形屡见不鲜，导致某些政策“落实即违法”。

（三）法律实施不到位

有的部门和地方一方面置法律规定于不顾，任意突破；另一方面又采取实用主义态度，当法律对其有利时便按法律执行，当认为对其不利时则无视法律的存在。其行为不是以法律规定为指引，而是以利益为核心，根据自己的需要任意取舍，甚至违法也在所不惜。还有的不敢、不善或不愿运用法律措施和手段来推进工作。

（四）法律意识不强

受医疗保险法律体系不健全的影响，整个社会范围的医疗保险法律意识都极为薄弱。参保意识普遍不足，相当多的参保单位和个人尚未树立起“自觉参保、依法参保”的理念，缺少参保内在驱动力，断保、漏保现象大量存在。缴费不够主动，且误认为缴得越少越好。部门配合乏力，一些单位往往从部门利益出发，不认真履行法律义务，对医疗保险执法工作不予配合或配合不力。部分医保工作人员的法律素质也较弱，不重视法律知识的学习和掌握，不会或不善于运用法律武器行使职权。

四、构建和完善医保法治体系

（一）完善符合法治要求的医疗保险法律体系

尽快推进医疗保险的专门立法。加强对医疗保险制度的顶层设计，加快医疗保险的立法步伐。针对现行医疗保险法律规定留白较多、操作性不强的问题，切实弥补医疗保险立法的不足；确立法定参保原则；按权利义务相对应原则重塑医保责任分担机制，强化个人的筹资责任，等等。

让医保制度由社会福利政策回归社保本性，回归宪法和社会保险法的立法本意，明确并加快城乡医疗保险三项制度在社会保险制度框架下的整合。

加快对与医疗保险有关的法规、规章和政策的清理，修改、废止与社会保险法不相一致的规定；根据医疗保险的实践发展着手研究现行法律法规的修订问题。

（二）构建适应法治需要的医保执法机制

明确医疗保险行政执法的主体资格。医疗保险执法属行政执法范畴，只能由具有法定职权的医疗保险行政部门和经办机构依法行使。推进机构、职能、权限、程序、责任法定化，坚持法定职责必须为、法无授权不可为的原则。医疗保险行政部门和经办机构必须在各自权限范围内履行职务。其他部门和机构非经法律授权不得行使医疗保险行政管理和经办的职权。

健全医疗保险的行政执法机制。搞好参保登记、缴费稽核、监察执法、司法强制等各环节的有机衔接，做好医疗保险的扩面征缴工作。

健全依法决策机制。把公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定确定为医疗保险重大行政决策的法定程序，确保决策科学、程序正当、过程公开、责任明确，避免权力寻租和滋生腐败。

搞好医疗保险基金监管，确保基金安全。强化医疗保险基金收支预算，推进以总额控制为主、按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等复合型支付方式改革。规范医疗保险先行支付制度的实施，建立健全追偿机制，切实防控基金的流失。

有效实施“两定”管理，建立医保医师、医保药师管理制度，创新管理手段，严格执行奖惩措施。

完善医疗保险的社会监督机制，充分发挥人大监督、行政监督、专门监督、社会监督的效能作用，多种监督并举，多维纵深监督。特别是探索社会监督的新方法，如巡查、暗访、举报等，共筑确保医疗保险健康发展的“天网”。

搞好医疗保险的行政司法及司法救助，畅通医疗保险基金欺诈入刑的部门合作机制，完善医疗保险司法强制手段的有效运用，研究探索有效发挥医疗保险行政复议和诉讼、争议仲裁和司法审判作用的措施和办法。健全医疗保险行政执法和刑事司法衔接机制，完善案件移送标准和程序，实现医疗保险行政处罚和刑事处罚无缝对接。

（三）营造有利医保法治建设的法制环境

要在加强和加快立法的基础上，推动全社会树立医疗保险法制意识，致力于将医疗保险法律规范中的权利义务关系转化为人们在现实生活中的权利义务关系，将医疗保险法律规范中所体现的国家意志转化为人们的自觉行动。

坚持把向社会普及医疗保险法律知识作为依法治保的长期基础性工作，深入开展医疗保险法制宣传教育，引导职工和居民群众自觉参保、主动缴费。

探索开展医保诚信建设活动，把医保诚信纳入社会诚信建设范围，完善守法诚信褒奖机制和违法失信行为惩戒机制，使遵法守法成为医疗保险各方的自觉行动。

建立健全医疗保险争议化解机制，强化法律在维护职工居民医保权益、化解矛盾中的权威地位，引导和支持人们理性表达诉求、依法维护权益，畅通群众利益协调、权益保障法律渠道，保障合理合法诉求就能得到合理合法的结果。开展医疗保险法律服务工作，为广大参保人提供有针对性的法律服务。

(作者单位：广西壮族自治区人力资源和社会保障厅）

（本栏目责任编辑：高星星）