社会保险基金社会监督试点综述

刘允海

（《中国医疗保险》杂志社 北京 100013）

社会保险基金社会监督试点综述

刘允海

（《中国医疗保险》杂志社 北京 100013）

2012年底启动实施的社保基金社会监督试点取得重要成果，试点地区初步形成社会保险监督委员会、社会监督员队伍、社会监督专家库、行业自律组织等四支队伍，成为社保基金社会监督的四大支柱；监督举报机制、信息披露制度、社会监督意见处理机制等普遍建立，提升了社会监督的制度化、规范化水平。但仍需要加强舆论引导，进一步规范四支队伍建设，建立稳定的社会监督投入机制，增强主管部门和经办机构敢于担当的使命感。

社会保险基金；社会监督；试点

确保社会公共基金的安全离不开有效的社会监督。社保基金是重要的社会公共基金，更需要强化社会监督。近年来，人力资源社会保障部按照党的十八大提出的“确保基金安全”的要求，在依法强化社保基金行政监督的同时，有计划、有步骤、有目标地推进社会监督的制度化、规范化建设，并取得新突破。

1 顶层设计和部署

社保基金社会监督的制度化、规范化建设，先从部分地区试点起步，取得初步成效和经验后扩大试点范围，进一步总结经验，探索路径，为全面推开发挥引领示范作用。这是人力资源社会保障部作出的专项重要部署，体现了积极稳妥的推进步骤。

2012年12月28日，被称为顶层设计的《人力资源社会保障部关于开展社会保险基金社会监督试点的意见》（人社部发[2012]98号，以下简称“意见”）下发。“意见”对开展社会监督的主要任务和基本原则、监督的对象及内容、监督的主体、途径和形式、监督意见的反映和处理、试点的组织和要求等作了全面部署。确定在吉林、福建、河南、广东、贵州、新疆等6个省份各选择2-3个市县作为部级试点地区。实际上，前5个省份均按最高要求各确定了3个市县，新疆确定了2个市县，第一批部级试点地区共有17个市县。“意见”同时提出，各省份可根据实际情况，选择有条件的市县开展试点。根据这一要求，全国共有23个省份自行确定86个市县开展试点。

一年多后的2014年5月24日，标志着扩大试点范围的《人力资源社会保障部办公厅关于确定第二批社会保险基金社会监督试点地区的通知》（人社厅发[2014]67号）下发，确定吉林、江苏、浙江、江西、湖北、湖南、重庆等7个省份的19个市县为部级第二批试点地区。至此，部级试点地区扩大到12个省份的36个市县，加上各省自行试点，全国试点地区达到30个省份122个市县。

2 探索的重点和成效

试点地区深入探索动员社会各界参与监督的方式和机制，取得突破性进展。

2.1 注重“四支队伍”建设，打造社会监督的组织载体

社保基金社会监督有一条基本原则，即社会各方面均可根据各自掌握的信息渠道，本着自愿、平等、诚信、守法的原则，积极参与社保基金社会监督，依法享有社会监督权利，履行社会监督义务，承担社会监督责任。这里所说的“社会各方面”，包括参保人员、参保单位、社会组织、新闻媒体和大专院校、研究机构、学术团体及专家学者。“社会各方面”均可积极参与的原则是非常必要和正确的，但仅有原则而没有具体的组织形式，往往会变为一般号召和要求，难以使社会各方面都参与监督。为此，试点地区以创新思维为驱动力，探索出依靠“四支队伍”的做法，即社会保险监督委员会、社会监督员队伍、专家人才库和相关服务机构的行业协会。

2.1.1 建立健全社会保险监督委员会是本次试点的一项重要任务。实际上，自社会保险制度改革特别是社会保险法实施以来，许多地区已经建立社会保险监督委员会，不少地区的监委会一直高效运行，但有些监委会也存在着组织化程度偏松、监督活动偏少、发挥作用偏小等问题。此番试点，旨在健全其组织，规范其运行，强化其作用，全面提升其职能。到目前，12个部级试点省份及36个试点市县的社会保险监督委员会，均得到加强。多数由分管社会保险的副省长、副市长任主任，监委会成员多为财政、审计、纪检、监察、工会等部门的负责人和人大代表、政协委员，参保单位、参保人员代表，办公室均设在社会保险主管部门，彰显试点地区对社保基金安全的高度重视。同时，普遍建立了监委会章程，对监委会机构设置、职责、委员产生及退出机制、权利义务等作出明确规定，从组织建设到监督行为，注重规范化管理。据介绍，试点地区的监委会均有新作为。2014年3月，贵州省毕节市社会保险监督委员会在组织部分委员对全市城乡居民养老保险进行巡查中，发现某县财政欠拨补助资金795万多元，监委会主任亲自带队督促整改，该县政府于当天将所欠资金全部划拨社保经办机构账户。吉林省监委会自2005年成立以来，在坚持日常监督检查的同时，每年组织开展一次全省性的大检查，成效卓然。2008-2009年，监委会组织开展了全省社保基金专项集中治理，共清理纠正违规基金1.32亿元，当期整改率达95%。2009-2013年，共下发整改督办函36件，整改违规基金近亿元，有效维护了基金安全。像这样的事例在试点地区各级监委会中不胜枚举，凸显其权威性、敢于担当的勇气和办事效率。

2.1.2 建立社会监督员队伍是本次试点的一个着力点。各地区的普遍做法是：首先制定社保基金社会监督员管理制度，以此为依据，通过推荐、资格认定、公示、颁发证书等程序产生，制定了签订协议、组织培训、定期汇报、考核奖励等管理流程。看得出，对监督员的管理凸显规范化、制度化，注重发挥作用。据介绍，社会监督员制度建立的第一年即2013年，贵州毕节市人社局收到举报案件35件，全部查实，共追回社保基金37.7万元、处罚款22.5万元。吉林省四平市社会监督员在对两定机构的监督评议中，提出意见建议200多条，已被采纳30多条，同时还发现并查处违规案件20余件，处罚金额6万余元。这些实例说明，社会监督员队伍的建立，不仅弥补了行政监督力量的不足，更彰显社会监督的群众性和有效性。

2.1.3 建立社保基金社会监督专家库，是试点地区的普遍做法。设立专家库，主要目的之一是满足当地监委会组织开展监督巡查活动的人才之需。福州市为加强医疗保险医疗服务中的专业化监管力度，选择300名医疗专家建起医疗保险医疗专家库。专家库成员在市医保中心的组织下，为制定医保政策提供专业指导和技术咨询，协助经办机构开展定点医疗机构医疗服务行为规范化调研和论证；审核结算医疗费用，对定点医疗机构制订的参保患者诊疗方案及医疗行为的合理性提出技术评判意见；对定点医疗机构和参保人员发生的诊疗、收费等方面的争议提出专业技术性意见。此举不仅提升了医疗保险社会监督的专业化水平，还有效促进了医保与医患之间的和谐。

2.1.4 建立行业自律机制，是本次试点的创新性举措。浙江省嵊州市人社局针对定点药店违规行为屡禁不止的难点，于2012年指导成立“嵊州市医疗保险定点药店行业协会”，全体会员单位与协会签订《自律约定》，承诺自觉遵守《自律约定》规定的事项。对协会查出存在违规行为的会员单位，要求其公开陈述违规原因，并对其进行诫免谈话。对比较严重的违规行为，根据《自律约定》的规定，督促其整改或取消其会员资格。行业协会成立当年，个人账户基金支出首次实现负增长，下降19.14%，与上年同期相比减少个人账户基金支出1391万元。为此，嵊州市被省人社厅确定为全省“医保定点药店阳光监管示范点”，省政府领导作出批示，要求在全省推广。

“四支队伍”建设是社保基金社会监督试点的重大成果，成为社保基金社会监督的四大支柱。

2.2 注重建章立制，提升社会监督的制度化规范化水平

2.2.1 建立健全监督举报机制，鼓励群众监督。建立包括举报渠道、举报奖励、违规查处在内的监督举报机制，是试点地区的普遍做法。2013年，福州市政府出台《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》（市政府令第57号），并重申此前出台的《医保基金违规举报奖励制度》；在政府门户网站等媒体公布举报电话、传真、电子邮箱，在经办机构服务大厅设立举报箱，为公众举报提供便利渠道。当年，收到群众举报27件，责令25家定点医疗机构限期整改，暂停16家定点机构医保服务协议，取消4家定点机构医保服务资格，挽回医保基金损失773万元。据了解，试点地区均建立了相应的规章制度，使社会监督实现有章可循，规范化运行。

2.2.2 健全信息披露制度，保障公众知情权。各地区落实人社部政务公开要求，通过政府门户网站等平台、新闻发布会等方式和广播电视报刊等媒体，主动公开社保政策、法规、标准、流程和基金收支结存情况。有的地区制定了信息披露考评办法和评分细则，提升社保信息披露的强度和质量。通过多种措施，试点地区广大群众对社保基金管理运行有了更多知情权。

2.2.3 建立社会监督意见处理机制，支持社会监督。试点地区把社会监督意见的处理和信息反馈作为支持、鼓励社会监督的关键环节和实际行动来抓，普遍做到有专门机构、专门人员主办。毕节市人社局确定基金监督科指定专人负责收集、记录社会监督的意见和建议，受理举报查处、转送和情况反馈。2014年4月，一位委员提出，在受理职业病工伤认定申请时，让职工提交岗位职业环境监测报告的要求不切合实际。市人社局及时采纳委员的建议，废除了这一规定的执行。实施社会监督一年来，市人社局和经办机构共收到监委会委员的意见和建议20多条，收到社会监督员的意见和建议14条，受理社会举报案件35件，做到了件件有落实、有反馈。

3 完善的建议

两年多的社会监督试点揭示一个道理：社会监督是社保基金安全的可靠保证。5月19日，在昆明召开的社保基金社会监督和安全评估试点工作座谈会提出，社保基金社会监督试点的经验和成果值得认真总结、提炼，为全面推开奠定坚实基础。

3.1 规范“四支队伍”建设，做强社会监督的组织支撑

要按照制度化、规范化的要求，对监委会的组成人员、运行机制、进退机制、办事机构的实体化建设等作出统一规定；对社会监督员的招聘、使用、考核、奖励、退出等进行规范；对专家库的设置和管理提出要求，形成真正的活库和智库；对行业自律组织加大推广力度，并规范、完善其运作机制。

3.2 建立健全规范、稳定的社会监督投入机制

目前，举报奖励的资金来源，监委会、监督员开展监督所必需的工作经费，对监督员培训的经费等，均取决于政府的重视程度，地区间出现了有无之别。亟待通过顶层设计，形成稳定的制度性安排。

3.3 增强社保主管部门和经办机构敢于担当的使命感

认清自身既是监督者又是监督对象的双重角色，首先要当好监督对象，通过政务公开、信息披露等途径，为社会监督提供充分的条件，体现欢迎社会监督的真诚和境界。

[1]陈良.医保基金监管的主要成效及当前重点工作[J].中国医疗保险，2013(7):7-9.

[2]人力资源社会保障部.关于开展社会保险基金社会监督试点的意见(人社部发[2012]98号) [Z].2012.

[3]胡晓义.努力提升基金监督工作科学化规范化水平——在全国社会保险基金社会监督工作视频会议上的讲话[Z].2015.

（本栏目责任编辑：皮 实）

Reviews on the Pilot Study of Social Supervision

Liu Yunhai ( China Health Insurance Magzine, Beijing, 100013)

Important outcomes have been obtained since the initiation of social supervision on social insurance fund in the end of year 2012. Four teams, which are, Social Insurance Supervision Committees, Social Supervision Groups, Social Supervision Experts Database, Self-regulation Organizations, have been formed in pilot regions. Supervision and reporting mechanism, information release mechanism, and social supervision advice processing mechanism have basically been established. As a result, it has improved the institutionalization and standardization level of social supervision. However, it is still needed to intensify guidance on public opinion, to standardize the construction of supervision teams, to establish stable investment in social supervision, and to enhance the related departments and agencies’ sense of mission to take on the responsibility.

social insurance fund, social supervision, pilot study

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）9-51-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.9.15