大病保险经办能力实证分析

刘允海

（《中国医疗保险》杂志社 北京 100013）

大病保险经办能力实证分析

刘允海

（《中国医疗保险》杂志社 北京 100013）

通过座谈会、入户访谈和问卷调查等形式，对青海、苏州、山东、重庆、天津等地商保机构经办大病保险情况进行了采访，发现商保机构并无专业优势。

大病保险；商保经办；实证分析

六部门在“指导意见”中提出，用医保基金购买服务，是为了“利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。”但从各地实施情况和参保人的反映看，商保机构并未显现出专业优势。

今年上半年，记者对青海、苏州、山东、重庆、天津等由商保机构经办大病保险的4个省级、1个地市共5个地区（以下简称5地区）进行了实地采访和问卷调查。旨在摸清商保机构承办大病保险显示出哪些专业优势，以期推广其专业优势，结果事与愿违。

1 问卷和采访方法

1.1 问卷方法

问卷内容包括四个部分。一是参保居民的个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、受教育程度等；二是大病保险参保情况，包括是否知道大病保险、由哪个机构提供报销服务等；三是过去一年就诊情况，住哪家医院、什么病、个人承担多少医疗费，报销是否方便及时等；四是你最满意的大病保险经办人员姓名。

问卷对象的选择条件：过去一年参加大病保险并因病住院，其医疗费用超过基本医保封顶线的重特大疾病患者，或他们的直系亲属。

1.2 采访方法

1.2.1 座谈会：对不适宜问卷调查的商保机构和社保机构分别采取开座谈会方式进行面对面采访。对商保机构的座谈内容主要包括六项：一是机构名称、承办大病保险的人数、人员姓名、姓别、年龄、受教育程度、工作年限、工作岗位、专业背景及特长等；二是商保机构经办医疗保险情况，包括经办年限、经办规模、产品名称等；三是本机构服务的大病保险人数、筹资标准、支付政策、盈亏情况等；四是承办大病保险的具体项目，包括筹资、审核、报销、对医疗服务和就诊行为的现场稽核、控制医疗费用的措施及效果等；五是承办大病保险的意愿，分为自愿、被迫；六是承办大病保险的好处，分为有利于医保可持续、有利于减轻参保患者负担、有利于获取开发商保产品的信息三个选项。

1.2.2 入户或入院采访重特大疾病患者。采访内容：除患者个人和家庭成员基本情况外，主要采访参保人所患病种、所住医院名称、住院时间、医疗费用数额、个人和家庭负担情况、哪个机构报销、对医疗服务质量和经办服务质量是否满意、意见和建议等共10项具体内容。

1.2.3 采访医院分管院长、医保办主任、相关医生。主要内容：是否知道大病保险、与基本医保的区别与关联、哪个机构经办、对医院的工作带来方便还是增加负担、经办人员是否入院稽核、对经办机构是否满意等共6项。

2 结果与分析

2.1 调查及采访对象基本情况

在5地区共发放问卷4500份，收回4248份，收回率94.4%。年龄情况：10岁-18岁473人，占11.3%；19岁-49岁2956人，占69.6%；50岁-59岁689人，占16%；60岁以上130人，占3.1%。性别情况：男性1996人，占47%；女性2252人，占53%。受教育情况：初中以下765人，占18%；高中和中专2081人，占49%；大专及大本1402人，占33%。

2.2 参保人对大病保险知情情况

问卷显示：回答知道大病保险的共有2719人，占64%，说明各地对大病保险进行了广泛宣传，知晓率较高；在回答大病保险由哪个机构经办时，选择由“社保经办”的有2081人，占49%；选择“不知道”的有1402人，占33%；回答“商保经办”的765人，占18%。

“商保经办”的知晓率过低，与两个因素有关：一是商保机构没有单独的办公场所，大多数与社保机构合署办公，办公地点设在社保机构的服务大厅，且无明显标志，参保人容易误为还是社保机构经办；二是商保机构仅仅承担费用审核和报销两个环节，且服务窗口就在社保机构的服务大厅，商保机构使用的窗口就是原来社保机构的窗口，不是特别细心难以发现换了经办人。

2.3 医患对商保机构经办的反映

问卷对经办服务的满意度设置了四个选项：满意、较满意、不满意、没感觉。在知晓“商保经办”的765份问卷中，选择“不满意”的有346人，占问卷总数的45.3%。选择“没感觉”的419人，占54.7%。

在青海大学第一医院、省人民医院、中医院等8家医院医保办负责人参加的座谈会上，反对商保经办的呼声十分强烈，一致认为“商保经办增加了医院的负担”。主要原因是：当地商保公司没有建立计算机网络，实行手工审核与报销，而审核的医疗费单据要靠医院复印，因为商保机构没有复印设备；要么由参保人回到县医保局复印，因平添了诸多麻烦使参保人极不满意。为此，医院和参保人一致要求交给医保局经办。

2.4 商保经办人员能力现状及任务

统计显示，5地区商保机构均无大规模（如一个地级统筹地区）、长时间（如3年以上）经办医疗保险的经历，这是机构的现状。从人员看，参加经办5地区大病保险的共有387人，其中为承办大病保险即时招聘的共348人，有医疗保险从业背景的4人，仅占招聘人数的1%多一点。据商保机构介绍，新招聘人员均经过上岗前培训，但离“专业优势”相去甚远。商保机构承担的主要任务是审核进入“大病保险段”的医疗费单据并报销，并没有像六部门文件所要求的那样，“与基本医疗保险协同推进支付方式改革，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，控制医疗费用”。商保机构的角色实际上是个“结算站”，对医院开具的单据“照单付费”。

2.5 商保机构对自身优势一头雾水

在5地区商保机构座谈会上，记者均请参会人员畅谈经办大病保险的优势。其中4个省级商保机构经办人员一致选择“沉默”。只有苏州商保机构表示，想在社区提供健康讲座等增值服务，但又担心没有人参加，并表示“我们向苏州社保学习了很多东西”。记者请重庆市四家商保机构经办人员各介绍一件正面的经办典型案例，得到的回答是：我们是网络化办公，不直接与患者接触。话一出口，又自感不妥，便改口说，“我们经办大病保险时间不长，还没来得及开展个性化的调查服务”。当问到“你们搞不搞患者满意度调查”时，又是“沉默”。在回答“你们是否自愿投标承办大病保险”时，重庆商保机构的工作人员说，“我们也不是自愿的，都不想投标”。

由上分析不难看出，六部门文件要求的“自愿参加投标”，商保机构应“具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，配备医学等专业背景的专职工作人员”等条件，并未在各地普遍落实，或者说普遍不落实。商保机构的专业劣势已成为制约运行效率和基金绩效的“瓶颈”。

2.6 社保机构对商保经办的态度

5地区社保机构为商保机构经办大病保险无偿提供6项服务：（1）合署办公的场地和服务窗口；（2）关于大病保险的全套信息服务，包括参保人数、筹资标准和总额、大病患者基本信息等共12小项；（3）为商保机构新招聘的人员提供社保政策和服务规范等培训；（4）在对医疗医药服务行为进行的智能化实时监控中不分“基本”与“大病”，一并监控、一并稽核；（5）对大病保险运行情况按季度进行分析，并向商保机构提出建议；（6）积极筹集资金，保证及时、足额划拨大病保险资金，特别是医保基金当期收不抵支的地市级统筹地区，提前向当地政府汇报，争取增加基本医保筹资，青海省海西州、海北州在2014年医保基金出现缺口时，州医保局提前向州政府报告实情并提出增加筹资的建议，得到政府的支持，通过增加财政投入和个人适当增加缴费，确保了2015年按时足额向省划拨大病保险资金。

在关于“你对商保机构经办大病保险有何看法”的问卷中，设置了支持、不支持、没看法三个选项。在天津、青海、山东省东营市共向社保机构发放问卷150份，收回142份，收回率94.6%。结果显示：全部选择“支持”。但在座谈中提出，商保机构应加快专业化建设，提供规范化的服务。商保机构设在社保大厅服务窗口的经办人员除努力做好大病保险医疗费用审核和报销业务外，还主动帮助社保机构做一些经办服务工作。对此，社保机构给予高度评价。

3 思考

3.1 商保与社保的衔接不是合署办公

衔接是必然、必需的，“合署”是极为不妥的。一是不利于商保的发展。所谓“合署”，实际上是社保机构在服务大厅为商保机构让出一两个窗口，为享受大病保险待遇的患者提供相关服务。这种现象被媒体比喻为“社保机构是开商场的，商保机构是租柜台的”，给人一种“凑合”或“应付”的印象。长此下去，能赢得参保人的认可吗？商保能发展吗？二是不利于保证参保人的信息安全。谁能保证唯利是图的商保公司不拿参保人的信息去作违法的交易、从中渔利，到头来却让参保人遭受祸害呢？

3.2 经办主体应由参保人选择，而不是政府指定

扶持商保的发展不能以损害参保群众的合法权益为代价。拿医保基金购买商业保险机构的服务，实质上是拿参保百姓的“救命钱”去扶持商保的发展。 商保是否有专业优势，参保群众愿意让谁提供服务，应该让老百姓“用脚投票”，通过公开、公平、公正的竞争，让被市场认可、民众信赖、真正具有专业优势的机构承办大病保险，而不是强制性地让百姓去接受商保的服务。

3.3 承办与筹资应该联系起来，谁经办谁筹资

钱从哪里来，谁去筹集，与资金使用效率直接关联。如同粮食，惟有种粮的农民才能真正懂得“粒粒皆辛苦”的内涵。从基本医保基金中划拨大病保险资金，容易让经办人员产生花多花少无所谓的心理，花超了就说筹资标准低，导致筹资标准不断升高，将大病保险的运行风险实际上转嫁给了社保经办机构和政府。2013、2014年，青海省、苏州市、山东省东营市大病保险资金均出现巨大亏损。3月份记者到东营市采访时，当时算出来的2014年亏损已达5100万元，其中纯亏损超过1000万元。谈到超支的原因，商保机构认为是筹资标准过低所致，并未涉及管理问题。而由医保机构经办的吉林省长春市重特大疾病医疗保险，经过与医院、药品供应商的反复谈判，实现“双降双升”：药品和高值耗材价格下降10%-90%，参保患者个人和基金支付金额均大幅下降；医疗服务和药品、高值耗材质量提升，基金使用效率提升。再次证实了“医疗保险三分政策、七分管理”的科学性。但要激发商保机构的管理责任感和紧迫感，有必要另建由商保负责筹资的机制，将政府指令性划拨转变为谁经办谁筹资，促使商保机构像长春医保那样，为提升基金使用效率，积极开展谈判，而不是“照单付费的结算站”或“二传手”。

[1]王东进.关于重特大疾病保障的几个基本问题[J].中国医疗保险,2014,72(9):5-8.

[2]刘允海.健全重特大疾病保障机制仍需破解诸多迷思和困惑[J].中国医疗保险,2014,73(10):9-11.

[3]朱铭来,宋占军.商保经办大病保险的优劣势比较分析[J].中国医疗保险,2014,72(9):19-21.

（本栏目责任编辑：江 鸥）

Evidence-based Analysis on the Handling Ability for Catastrophic Diseases Insurance

Liu Yunhai ( China Health Insurance Magzine, Beijing, 100013)

By using the methods of symposia, household surveys and questionnaire investigations, we conducted surveys on the status of commercial insurance companies handling catastrophic diseases insurance in Qinghai, Suzhou, Shandong, Chongqing, Tianjin, and found out that there were no professional advantages for commercial insurance companies to handle this responsibilities.

catastrophic diseases, commercial insurance agency, evidence-based analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）9-37-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.9.10