农村居家养老该怎么养？

张继元

农村居家养老该怎么养？

张继元

一、“居家养老”问题的实质

在讨论“居家养老要怎么养”这一命题前，首先要对“居家养老”这一概念进行梳理。“居家养老”不等同于“家庭养老”，论述的是一个地点选择的问题，其实质是“建立在个人、家庭、社区和国家基础之上的”，“以居家养老为形式，以社区养老网络为基础，以国家制度政策法律管理为保证，家庭养老和社会养老想结合的养老体系”1。由此定义，我们可以看出，“居家养老”并不像机构养老概念那样强调养老主体，而是强调在家中就可以接受养老所需的各种服务。因此，居家养老这一概念不仅可以理解为是一种养老模式，还可以理解为是一种目标。

居家养老需要从三个基本概念考虑，即养老需求、养老资源和养老福利供给主体。养老需求指经济保障的需求、医疗保健的需求、照料及护理的需求、精神慰藉的需求等。养老资源则对应家庭、社区、政府的经济资源、医疗保健资源、照料护理资源、精神慰藉资源等。养老福利供给主体一般指国家、市场、社区、家庭。而供给主体在分配资源时又基于三大基本原理，即再分配（国家）、交换（市场）、互惠（社区、家庭）。

“居家养老如何养”问题的实质是“如何建立综合的养老体系，让老年人在家中享受到所需的养老服务”。而其答案也很明确，利用以上概念可以论述为：“充分发挥国家、市场、社区、家庭的力量，充分利用再分配、交换、互惠原理，合理有效地分配养老资源”。

二、居家养老之城乡差距

2013年国务院颁布的《关于加快发展养老服务业的若干意见》（以下简称《若干意见》）作为我国养老服务制度建设里程碑的重要文件，已经对“居家养老该怎么养”给出了更具体的回答，即要建立“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的”养老服务体系。文件还明确了主要任务：⑴ 统筹规划发展城市养老服务设施；⑵ 大力发展居家养老服务网络；⑶ 大力加强养老机构建设；⑷ 切实加强农村养老服务；⑸ 繁荣养老服务消费市场；⑹ 积极推进医疗卫生与养老服务相结合。为了支持任务的完成，制订了完善投融资政策、土地供应政策、税费优惠政策、补贴支持政策、人才培养和就业政策、鼓励公益慈善组织支持养老服务等政策。

但就主要任务和政策措施，我们可以看出，这一政策主要面向的是城市，而且政策措施侧重培养养老服务市场的形成。对于农村，政府则区别强调了五保供养、敬老院改革以及邻里互助。并不是这一中央级文件“偏向”城市，而是由于养老需求、养老资源、供给主体的城乡差距非常悬殊。

首先在养老需求方面，农村的养老需求要高于城市。2010年全国人口普查显示全国1.78亿老年人口中，农村老年人口超过1亿，老龄化程度达到14.98%，高于城镇的11.68%。另据《2010年我国城乡老年人口状况追踪调查情况》（以下简称《追踪调查》），农村的失能老年人口比例为7.8%（775万），部分失能人口18.6%（1847万），分别高于城市2.2和6.2个百分点。

然而，农村的养老资源却大大落后于城市。《追踪调查》数据显示，2010年城镇的社会养老保障覆盖率为84.7%，月平均退休金为1527元，而农村的覆盖率为34.6%，月平均养老金为74元，是城镇平均水平的二十分之一，并且低于国家农民年人均纯收入2300元的最新扶贫标准。据另一数据显示2，2011年农村老年活动室、老年大学、老年活动中心、托老所和运动场在农村的覆盖率分别只有28.6%、7.5%、18.8%、18.6%、33.3%，经常参与率分别只有3.1%、0、0.4%、0.4%、5.9%。社会化的居家养老服务几乎空白，知晓率仅为5.0%。社区养老服务各项内容的需求量均高达90%，但覆盖率均不及15%。

在供给主体方面，由于城市经济发达，老年人消费能力高，所以老年人的需求成为未充分挖掘的朝阳产业。《中国老龄产业发展报告2014》预测“银发市场”规模将从2014年的4万亿增加到2050年的106万亿，在巨大的经济利益驱动下，医疗、护理、金融、房地产等行业纷纷涌进养老服务产业。然而，面对消费能力有限的农村，市场这一供给主体却很少参与。在一些经济落后地区，养老服务市场几乎空白。但在工业化和城市化进程中，由于年轻劳动力外出打工，农村家庭的赡养能力不断衰弱，出现了很多老人村，从而连锁性导致社区资源的衰竭。

综上所述，对于“居家养老要怎么养”这个命题，城市已经达成了战略性共识，只需要解决技术性问题。但农村的居家养老，目前还面临着战略性问题，没有找到共识的答案。

三、农村居家养老该怎么养

针对目前农村养老面临的问题，笔者建议通过下述七个方面的努力，建立一个全方位的农村养老协作网络。通过这个群众参与、以点带面、多方协作的养老服务协作网络，让农村的老年人也能实现居家养老。

（一）逐步提高农村老年人经济保障水平，扶持社会力量进入农村养老市场

要建立健全养老服务体系，市场的力量不可放弃。扶持建立农村养老市场，要从两方面着手。一是要通过提高经济保障水平来提高农村老年人的养老消费水平，另一个是进一步降低养老机构设立门槛，加大对农村民间养老服务机构的补贴力度，鼓励社会力量参与农村养老服务。

这源于诸多原因，而主要原因是商用多端口交换机常用的存储转发策略和不可能预留带宽的事实。存储转发意味着交换机在转发之前要收到完整的数据报文。这在交换机处理方面具有优势，但也带来了潜在问题，会对延迟和可靠性产生负面影响，第一，当数据报文经过交换机时，会按照其长度生成一定的延迟，如果多个交换机级联，延迟影响会被放大。第二，由于交换机的存储容量不是无限的，如果网络使用过度（流量过多），它可能拒绝数据报文，这意味着可能会丢失数据报文（甚至那些优先级较高的数据报文）。第三，长数据报文会长时间堵塞端口。

在提高农村老年人经济保障水平方面，适度提高养老金水平的同时，推广正在试点的高龄津贴非常重要。随着年龄的增加，老年人的各方面身体机能弱化，患病几率增加，养老服务需求随之越来越高。发放高龄津贴可以在一定程度上提高高龄老人的经济保障水平，购买更多所需的养老服务。目前，各地都在试点高龄津贴，但没有在国家层面统一相关政策，甚至缺少统一该政策的规范性文件。需要从国家层面出台规范性的高龄津贴相关政策，面向所有高龄老人提供普惠型高龄津贴。

在提高农村养老金水平方面，可以借鉴日本的农村养老保险制度，建立由基础养老金和农民年金等构成的双层结构年金制度。日本的农村养老保险制度的第一层是国民年金，是全国统一、全民强制性加入的基础养老金，第二层包括农民年金、国民年金基金、共济年金三个养老保险。这种双层结构的农村养老保险制度，虽然也存在很多问题3，但在提高农村老年人经济保障、养老消费能力方面发挥了巨大作用。

扶持社会力量参与农村养老服务方面，需要加大对社会力量设立、运营养老机构的补助力度。对有资金能力的组织和个人来说，在养老消费能力低的农村运营养老机构则面临着巨大的困难。这就需要区别于城市的“支持”政策，政府需要更加主动地“扶持”社会力量在农村建立养老机构，加大运营的扶持力度。也可以借鉴德、日、韩建立介护保险制度，健全养老服务市场，增强社会力量的参与力度。

（二）敬老院改革转型—建立开放型、护理型、区域性养老服务中心

作为目前农村养老服务体系中覆盖率最高的敬老院，能否充分发挥作用将关系到农村养老服务体系建设的成败。各级政府应提高对敬老院的重视程度，加大政府投入。鼓励大力开展院办经济，增加敬老院自身活力。在地方政府政绩审核中加入敬老院等养老服务相关要求，加强敬老院内部管理，完善敬老院管理体制。加强在职人员培训，提高管理人员素质，增配专业护理人才，增加专业化护理服务。向社会开放敬老院，服务对象由局限于“五保户”转向失能老人及半失能老人等有护理需求的老人，提高服务质量，由“圈老型”向护理型转变。增加访问护理、日间照料等服务，由强调集中供养的敬老院向区域性养老服务中心转变，支撑、扶持所在地区的社区养老及居家养老的建立和完善，提高养老服务质量，完善整个农村养老服务体系。

（三）推广建设农村幸福院等社区养老设施，完善养老服务协作网络终端建设

目前社区养老、居家养老服务都处于刚刚起步阶段，无论覆盖率还是知晓率、利用率都很低。和敬老院所面临的问题一样，社区养老、居家养老也面临着建设资金不足、缺乏专业护理人才、缺乏专业护理服务等问题。因此需要各级政府建立社区养老、居家养老服务建设专项资金，加快老年活动中心、托老所、日间照料中心、互助幸福院等相关设施建设；在提高社区养老设施覆盖率的基础上，配置护理人才，从以往单独强调互助服务转向提供专业护理服务的多功能小规模的社区养老中心，并以社区养老中心为依托逐渐开始提供居家养老服务，完善养老服务协作网络终端建设，构建起覆盖全体农村老年人的综合养老服务网络。

为了充分发挥社区的社会力量，制订符合当地的养老服务规划，可以参考日本地域福祉计划制度4，建立群众参与的社区福利规划制度。“星光老年之家”等养老模式在推广中出现的“重建轻管”等问题，主要在于缺少群众参与、监督。传统的自上而下的福利模式无法适应各地区文化的多样性、老年人需求的多样性，无法调动社区群众参与的积极性，不仅无法满足需求、解决问题，还造成了大量的资源浪费。建立由群众参与的社区福利规划制度，可以监督村委会对自上而下的福利制度的执行情况，也可以因地制宜地提出适合当地具体情况，能够满足当地老人需求的社区福利规划。在解决当地养老需求的同时，也为解决中国未富先老难题提供更多符合本土特色的新模式、新可能。

（五）充分利用农村剩余劳动力资源，培养农村养老护理人才

如何培养护理人才队伍是养老事业发展的关键之一，各地应积极培训养老护理员，提高敬老院在职人员的养老护理技能，提高养老护理员的配置。由于养老护理人才很容易向城市集中，因此农村应充分利用留在村里的剩余劳动力，在基层建立养老护理员培训班，充分挖掘专业人才，培养养老护理员队伍，提高敬老院护理员配置，填补农村社区养老、居家养老的空白，建立一个高质量的农村养老服务体系。

（六）建立城乡协作、地区协作、医养协作的农村养老服务协作机制

在养老服务资源贫瘠的农村建立上述覆盖全体农村老人的综合养老服务网络面临着资金不足、管理经验不足、护理人才不足等很多课题，需要统筹政府、市场、社会各方面力量，需要政府各部门之间的协作，需要城乡之间的协作，需要发达地区和欠发达地区的协作，还需要医疗机构和养老机构之间的协作。

为了保障养老服务体系及设施建设的资金，政府要协调建设部、民政部、卫生部、财政部等农村建设、社会服务、医疗卫生等相关单位，制定中长期的发展规划，整合、集中资源，建立农村养老服务体系建设专项资金，建立畅通的公共财政投入渠道。

城市的养老服务体系建立较早，护理技术及管理经验相对丰富，人才也较农村丰富，因此城市的公立养老院要在设备支援、护理技术、管理经验、人才培养等多方面支持农村敬老院。例如，农村敬老可以定期派遣护理人才到城市公立养老院进行在职培训，公立养老院也可以派专业的护理人员到敬老院进行技术指导，甚至还可以考虑建立人才流动机制，通过城乡养老院敬老院的协作机制，为农村敬老院培养护理人才、管理人才，提高提供服务的能力，进而提高服务质量，顺利完成敬老院转型。

经济发达地区不仅在资金、设备方面较欠发达地区丰富，护理人才也较容易集中于经济发达地区。因此经济发达地区可以通过设备支援、人才培养等方面支持经济欠发达地区。经济欠发达地区则自然环境普遍较好，设施面积扩容潜力更大，因此应用休闲养老、乡土养老等商业模式，可以在摸索解决经济发达地区养老院“一床难求”难题的同时提高农村养老服务水平，实现城乡养老机构的双赢。

老年人的医疗需求和养老护理需求是紧密相关的，是一个连续的过程，这就要求医疗服务和养老服务的有机结合。同时，从行业的发展现状看，医疗行业发展无论从设备、人才还是管理经验都非常成熟，因此在养老服务方面，公立医院应主动承担起一定责任。日本在还没有建立地域福祉体系之前，长野县的佐久综合医院、诹访中央医院等公立医院就积极主动的探索地区综合护理系统，为当地居民提供上门的预防检查、医疗诊治、康复护理等服务，不仅为满足了当地老年人医疗养老需求，而且定期预防检查及及时的康复护理服务还降低了总的医疗费用支出，缓解了当地政府的医疗财政危机5。我国公立医院占有国家大量的医疗资源，有责任有义务对周边农村提供必要的医疗护理服务。而当地农村老年人在患大病时也大多利用当地医院，当地医院对失能、半失能老年人的情况掌握着第一手的资料，当地公立医院如果能够主动结合当地养老机构，可以为农村老人提供更加立体更加综合的医疗、康复、养老服务。同时，医院有着非常先进的医疗设备、非常专业的护理技术和经验，医院也应主动担当起当地敬老院、社区养老、居家养老护理人才的培养工作。

尽快建立城乡协作、地区协作、医养协作的农村养老协作机制，将会对农村养老设施建设、人才培养等方面起到重要的推动作用，进而加快农村养老服务体系建设的步伐，及时应对农村人口老龄化的挑战。

（七）加快城镇化建设，推动公共服务城乡均等化

为了缓解我国养老保障存在严重的城乡差距，推动公共服务城乡均等化，加快城镇化建设是一件非常紧迫的任务。我国的城镇化已经取得了很大成就，截至2011年，中国城镇化率超过50%，拥有6.9亿城镇人口，已经初步形成了以大城市为中心、中小城市为骨干、小城镇为基础的多层次的城镇体系。但目前还存在人口向行政级别高的中心城市聚集，中小城市发展缓慢、功能不完善，人口城镇化速度低于土地城镇化速度，享受均等公共服务的城市户籍人口少（仅达35%）等问题6。

在日本、韩国等发达国家城镇化时也发生过人口过度向大城市集中的情况，这不仅对城市的交通、住房等造成了巨大的压力，带来了严重的环境污染，还造成了地区间发展的不均衡，养老服务资源向城市过度集中，日本出现了“过疏地”“限界集落”，这些地方成为缺乏养老服务的“孤岛”。面对这种情况，20世纪90年代以来，日本实施经济结构调整和“地方时代”战略，开始重视小城镇的发展。而德国的城镇化的特色正是以中小城市和小城镇为主，城镇分布均匀，规模不大，但基本设施完善，城乡之间的社会保障体系差异不大。因此，我国应该充分发挥后发优势，制定合理的城镇化布局，注重小城镇发展，并在城镇化中充分考虑养老服务需求，将养老服务体系作为整体发展战略的重要部分，积极建设敬老院、社区养老、居家养老等设施，推进养老服务基础设施建设。

同时，要更加重视人口的城镇化。韩国在城镇化过程中，通过“新村运动”，使韩国农民整体脱贫，城乡差距缩小，造就了大批道德和文化素质较高的城市居民，避免了过度集中的城镇化所带来的各种社会问题。因此，我国的城镇化也要以人为本，以实现城乡一体的城市中国7为目标，推动养老保障等公共服务的均等化，让亿万农村老年人也能实现居家养老，享受幸福晚年生活。

(作者单位：东京大学人文社会研究科)