不同给药途径地佐辛复合芬太尼对老年骨科患者术后的镇痛效果研究

鲁 鸿 刘 桃 杨 宇 文婷婷 李建桥*

外科手术后剧烈的伤口疼痛一直是导致患者康复延迟、甚至引发一系列并发症的关键因素之一，故临床医生对于术后有效镇痛的关注度越来越高。骨科手术一般创伤巨大，其中老年患者由于自身体质的特殊性和对疼痛的敏感性等，导致其术后疼痛较一般中青年患者更为剧烈，若不及时加以控制甚至可促发心脑血管疾病的出现[1]。

随着麻醉学科的发展，患者术后自控镇痛方式已经较为普遍，多使用48 h剂量的阿片类药物进行有效控制疼痛。患者术后自控镇痛给药方式的不同对最终的治疗结局有较大影响，目前主要有静脉及硬膜外镇痛两种方式[2]。而国内外学者均对两组镇痛方式的优劣开展了积极的研究，但多针对中青年患者，对于老年患者的术后镇痛研究则较少涉及。为此，本研究选择接受手术治疗的骨科老年患者186例，着重探讨不同给药途径地佐辛复合芬太尼对老年骨科患者术后的镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年10月至2013年10月在绵阳市中心医院骨科接受手术治疗的186例老年患者，根据术后镇痛给药途径不同，采用随机双盲原则将其分为观察组和对照组。观察组患者93例，其中男性52例，女性41例；年龄60～78岁，平均年龄(69.82±8.31)岁；ASAⅠ-Ⅲ级，体重42～86 kg，平均(61.27±8.38)kg，采用硬膜外镇痛方式。对照组患者93例，其中男性50例，女性43例；年龄60～79岁，平均年龄(70.26±8.92)岁；ASAⅠ-Ⅲ级，体重44～85 kg，平均(60.09±9.14)kg；采用静脉镇痛方式。

排除标准：①日常服用止痛药物者；②精神异常或者老年痴呆者；③对阿片类药物过敏者；④有硬膜外穿刺禁忌症者。

所有患者均签字同意术后接受自控镇痛治疗，镇痛泵药物配伍为地佐辛联合芬太尼。两组患者的基线资料无明显统计学差异，具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者均接受全麻复合硬膜外麻醉，患者入室后监测基本生命体征，包括血压、心电图、血氧饱和度及BIS等，行静脉穿刺建立外周通路后向患者解释硬膜外麻醉所需体位、可能产生的穿刺疼痛及保持体位的重要意义等，帮助患者摆放侧卧、低头屈膝位，背部与手术台边缘相平，暴露脊椎。在脊髓间隙穿刺看到清澈脑脊液流出后，置管并预注试验剂量(1%利多卡因5 ml，其内含1∶20万肾上腺素)，患者翻身保持仰卧位，5 min后用5 ml针头检测穿刺阻滞平面，分两次向硬膜外导管内追加1%利多卡因10 ml，注意阻滞平面不应低于T10。其后给予芬太尼、罗库溴铵及异丙酚进行麻醉诱导，置入单腔气管导管并妥善固定，行桡动脉穿刺监测有创动脉压、颈内静脉穿刺监测中心静脉压。术中每隔30 min追加1%利多卡因3～5 ml。

1.3 术后镇痛

观察组患者使用硬膜外镇痛方式，将镇痛泵连接到硬膜外通路；对照组患者采用静脉镇痛方式，将镇痛泵连接颈内静脉通路。两组患者均使用Graseby-9500电子镇痛泵，其内药物配伍如下：观察组(硬膜外镇痛)芬太尼0.2 mg＋地佐辛0.5 mg/kg+生理盐水至100 ml；对照组(静脉镇痛)芬太尼1 mg+地佐辛0.5 mg/kg+生理盐水至100 ml，均选择负荷剂量+持续剂量＋患者镇痛控制(patient controller analgesia，PCA)(Loading dose contrneuons PCA，LCP)模式，背景剂量2 ml/h，追加剂量2 ml，锁定时间15 min，镇痛期间监测患者的意识、血压、心率及血氧饱和度等指标。

1.4 观察指标

(1)镇痛效果。使用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)对患者的镇痛前，镇痛后1 d、2 d的疼痛感受及总体镇痛满意度进行打分，分值为0～10分，分值越高患者疼痛感受越强烈，术后镇痛效果越差。

(2)应激反应。观察两组患者镇痛后的血压及心率情况，同时抽取患者的空腹静脉血，使用放免法测定内皮素(ET)、心房钠尿肽(ANP)、皮质醇(Cor)、促肾上腺皮质激素(ACTH)应激指标。

(3)并发症。观察两组患者术后镇痛治疗后出现的并发症情况，主要包括恶心呕吐、头晕、便秘及呼吸抑制等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对研究数据进行统计分析，计量资料采用均数标准差(±s)表示，两组间比较采用两独立样本t检验、治疗前后比较采用方差分析；计数资料采用频数和率表示，用卡方检验分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇痛效果

两组患者接受镇痛治疗前，其VAS疼痛评分无明显统计学差异(t＝0.893，P＞0.05)，镇痛治疗后，两组患者的VAS平均疼痛评分均低于治疗前，差异有统计学意义(F=15.863，F=9.998；P＜0.05)，且观察组患者的镇痛1 d、2 d的平均VAS明显低于对照组，差异有统计学意义(t=5.987，t=9.472；P＜0.05)，见表1。

2.2 术后应激反应

观察组患者的平均血压、心率、ET、ANP、Cor及ACTH水平均低于对照组，差异有统计学意义(t=5.987，t=5.372，t=6.873，t=5.373，t=6.238，t=7.089；P＜0.05)(见表2)。

2.3 并发症

镇痛治疗后，观察组患者的恶心呕吐、头晕、便秘及呼吸抑制等总并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(x2=14.528，P＜0.05)(见表3)。

3 讨论

骨科手术多伴有较大的创伤，其中老年患者由于身体各项机能的减退，对疼痛感受更加敏感，且会严重阻碍其术后康复进程。应充分意识到对老年骨科患者，在其术后给予恰当的镇痛的重要意义，临床中开展一系列关于镇痛药物选择及镇痛方式等的研究。

在目前的镇痛药物选择中，阿片类药物仍是主导。芬太尼为合成的阿片类药物，主要激动M受体而产生强力、持久的镇痛效果。为了有效增强术后镇痛作用，不同作用位点的多药配伍使用成为主流趋势，如目前临床使用较多的芬太尼复合地佐辛方案。地佐辛为阿片受体激动-拮抗药物，主要由激动剂κ受体产生较强镇痛作用，且不良反应较少，其通过复合芬太尼用于患者的术后镇痛较以往单一作用药物具有更好的镇痛效果[4]。靳红绪等[5]的研究显示，地佐辛复合芬太尼可以有效减少恶性肿瘤根治术后患者的疼痛感受，充分说明此配伍镇痛方案的可行性。

术后镇痛效果的获得不仅与镇痛药物的选择与配伍关系密切，不同的给药途径所获得的镇痛结局也差异较大。目前临床使用较多的术后镇痛给药途径包括静脉镇痛及硬膜外镇痛两种。关于这两种给药方式的优劣一直是临床研究的重点，研究者们试图寻找其中更为合理的镇痛方式，以最大程度减轻患者痛苦并降低其不良反应的发生。林建等[6]的研究结果显示，想要达到相似的镇痛效果，静脉芬太尼用量多于硬膜外用量；Keating等[7]的研究结果显示，硬膜外芬太尼比静脉芬太尼具有降低嗜睡、呼吸抑制等发生率的优势。以上研究均显示了硬膜外镇痛的优势，但是仅局限在现象上，对于其具体作用机制及优势原因未进行深入剖析。

目前认为，芬太尼注入硬膜外可产生阶段性镇痛作用，具体机理可能为：①芬太尼具有亲脂溶性，其注入患者硬膜外腔后，逐步渗透扩散至脑脊液中，随之与脊髓相应节段后角区域的阿片受体结合而发挥镇痛作用；②经脑脊液与脊上中枢阿片受体结合发挥效应；③经局部血管吸收后透过血脑屏障与脊上中枢受体结合发挥作用[8]。

表1 观察组与对照组患者接受不同途径镇痛前后的VAS比较

表2 观察组与对照组患者接受不同途径镇痛后的应激反应相关指标情况比较

表3 观察组与对照组患者接受不同途径镇痛后的并发症发生情况比较[例(%)]

除外以上常规途径，老年患者硬膜外使用芬太尼还有其特殊之处：①老年患者椎管内的退行性变、椎间孔闭锁及椎管内狭窄等，有利于芬太尼在椎管内扩散；②硬膜外的神经元减少、胶原纤维增加、粘多糖比例下降以及硬膜外脂肪组织退行性变等，导致芬太尼透过硬脊膜的屏障减少，小剂量的芬太尼即可透过硬脊膜实现有效的镇痛作用[9-10]。

对于老年患者手术后不同途径镇痛药物给予后的效果，国外学者已经开展了较多研究。Gusak[11]研究认为，在60岁以上的老年患者中，手术结束接受镇痛治疗，采用硬膜外方式患者自述疼痛程度降低更大；Renilla[12]的报道则显示，采用硬膜外镇痛的老年患者，由于恶心呕吐、呼吸抑制等中途停止使用镇痛泵的概率更低。而目前国内对于老年手术患者这一特定人群的术后镇痛临床研究仍较少，将常规中青年患者的研究结果复制于老年患者将有失偏颇，故本研究选择骨科老年手术患者作为研究主体，观察不同给药途径给患者带来的镇痛效果差异，以期给后续老年患者的术后镇痛治疗带来临床指引。

本研究对镇痛效果的分析主要从VAS疼痛评分、应激水平及治疗后并发症的发生3个方面展开。①疼痛为镇痛治疗的主要观测指标；②老年患者多并发心肺系统疾病，剧烈疼痛将导致其应激水平急剧升高，严重者导致心脑血管意外，故应激水平是针对老年患者的特定观测指标；③良好的治疗安全性是镇痛治疗实施的必要前提，也是检验一种镇痛方式是否可行的主要指标。

老年患者手术后不同途径镇痛药物治疗后，两组患者的VAS平均疼痛评分均低于治疗前，且观察组患者的镇痛1 d、2 d的平均VAS评分明显低于对照组；镇痛后，两组患者的应激水平均低于治疗前，且观察组患者的ET、ANP、Cor及ACTH水平均低于对照组；镇痛治疗后，观察组患者的恶心呕吐、头晕、便秘及呼吸抑制等总并发症发生率明显低于对照组。可见硬膜外镇痛方式具有显著的镇痛效果，可降低疼痛对老年患者心、肺、脑等重要脏器的应激作用，同时由于相对较少的剂量及分布的准确性，患者治疗后并发症较少，显示出良好的镇痛治疗安全性。

综合上述分析得出结论：硬膜外镇痛方式在老年骨科患者的应用中，具有更为卓越的临床效益，在明确的镇痛效果之上，可显著缓解患者的高应激水平，减少镇痛并发症的出现，相较于静脉镇痛具有更好的镇痛效果及安全性。

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