尿毒症与非尿毒症患者胸部CT心血管钙化的对照研究

杨 艳 董 莘 敖国昆 吴 宁 许国宇 李利佳

心血管钙化是尿毒症患者的常见并发症，维持性血液透析(maintain hemodialysis，MHD)治疗虽然延长了终末期肾病患者的生存期，但长期行血液透析的患者易出现心血管钙化，严重影响其生活质量，尤其是心血管钙化导致的心血管疾病，占终末期肾病患者死亡原因的50%，严重病例可死于心力衰竭、心律失常和败血症[1-2]。目前，对MHD患者治疗的研究多以心脏瓣膜钙化为主，而全面衡量心脏血管具体钙化部位极少。本研究对66例尿毒症患者的CT资料进行分析，并与66例非尿毒症患者对照，旨在探讨尿毒症与非尿毒症患者胸部CT心血管钙化发病率的特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月至2013年10月在解放军第309医院连续行胸部CT检查的66例尿毒症患者，将其纳入观察组，其中男性45例，女性21例；年龄为29～50岁，平均(40.1±9.406)岁。同时随机抽取同期66例非尿毒症患者，将其纳入对照组，其中男性43例，女性23例；年龄为30～55岁，平均(42.6±7.011)岁。两组病例均排除风湿性心脏病、先天性心脏病及感染性心内膜炎等所致心脏瓣膜及冠状动脉钙化者。

1.2 检查方法

采用Philips Brilliance 16排螺旋CT扫描机，扫描参数：管电压120～140 kV，管电流250～280 mA，扫描层厚5 mm，螺距5 mm，扫描范围自肺尖至肺底，所有病例均为常规扫描，数据传输至工作站，由两名高年资影像学医师观察心血管有无钙化并进行归组。

1.3 统计学方法

运用SPSS 16.0统计软件对研究数据进行统计分析，两组比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者心脏瓣膜及血管钙化比较

观察组患者心脏瓣膜及血管钙化的发生率明显高于对照组，两组差异具有统计学意义(x2=21.76，P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者心血管钙化发生率比较[例(%)]

2.2 两组患者主动脉弓、心脏瓣膜及冠状动脉各分支钙化的发生率比较

观察组患者主动脉弓、心脏瓣膜及冠状动脉各分支钙化的发生率均明显高于对照组患者，组间显著差异，均有统计学意义(x2=8.46，x2=8.52，x2=17.89，x2=17.15，x2=8.49，x2=8.52；P＜0.05)，见表2。

3 讨论

尿毒症患者易出现心血管转移性钙化，关键的病理生理学机制与敏感的钙化抑制、诱导和排除平衡有关[3]。研究认为：①继发性甲状旁腺功能亢进；②钙磷乘积过大是形成钙化的主要危险因素[4-6]。当钙磷乘积≥55 mg/dL2时容易出现转移性钙化，而当钙磷乘积＞72 mg/dL2时死亡危险较42～52 mg/dL2的患者增加34%[7]。同时也与尿毒症患者年龄、透析龄、微炎症状态、糖尿病、高磷血症以及不适当的钙负荷等危险因素关系紧密[3]。肾脏疾病早期评估计划(KEEP)显示，慢性肾脏病患者发生致死或非致死心血管事件的危险远远超过肾病进展的危险，而血管及瓣膜钙化是尿毒症患者心血管疾病的重要危险因素之一，研究表明，尿素症患者比一般人群更易发生心血管钙化[8-9]。

表2 两组患者主动脉弓、心脏瓣膜及冠状动脉各分支钙化比较[例(%)]

本研究中观察组66例尿毒症患者，心血管钙化发生率为58%，而对照组为18%，两组间差异有统计学意义。目前研究终末期肾病患者转移性钙化多数将心脏瓣膜与冠状动脉钙化分开进行研究，而全面衡量主动脉弓、冠状动脉及其所属分支血管钙化部位的文献极少。Rufino等[10]报道，52例血液透析患者中有瓣膜钙化者20例(占38.4%)。陈观生等[11]报道，60例患者中有冠状动脉钙化39例，总钙化发生率为65%。而多数研究认为，钙化主要侵犯主干及大分支，以左前降支最常见，其次为右冠状动脉及左旋支[12]。本研究中66例尿毒症患者，钙化累及前降支28例(占42%)，累及主动脉弓22例(占33%)，而瓣膜钙化仅8例(占12%)，与以往研究基本一致，提示钙化先侵犯冠状动脉，其次为瓣膜钙化，进而提示尿毒症患者心血管壁受累有较高的发生率。

心血管钙化是动脉粥样硬化的一个标志，发现心血管钙化即意味着亚临床动脉粥样硬化的存在[13-14]。尽管常规X射线心脏片、透视或数字减影透视法、体表心脏超声、经食管超声心动图及常规CT扫描等多种影像学检查方法均可显示心血管钙化的存在，但由于受分辨率、重叠干扰、操作技术，特别是与心脏搏动和呼吸运动相关的伪影的影响，使其中大部分检查方法在诊断心血管钙化的敏感性和特异性方面均不高，也不能作为心血管钙化准确的定量分析。目前，临床诊断心血管钙化的常用影像学方法是超声心动和CT技术，前者主要用于判断瓣膜钙化的部位、严重程度及瓣膜的功能，但其评价心脏瓣膜钙化和严重程度具有一定的主观性，对于主动脉弓、冠状动脉钙化的显示相关报道较少；而后者能够更为直观的显示冠状动脉及其所属分支，并且客观、准确的鉴定血管的狭窄程度，并能观察瓣膜有无钙化。而对于两者中哪种检查方法能够更早发现心血管钙化还有待于进一步研究。

近年来，应用多层螺旋计算机断层摄影技术，冠状动脉钙化积分对心血管钙化进行定量分析的临床应用得到推广。本研究不足之处在于未对钙化进行定量分析。

综上所述，尿毒症患者心血管钙化的发病率明显高于非尿毒症患者，钙化主要累及主动脉弓及前降支，提示尿毒症患者心血管壁受累有较高的发生率，冠心病的发病率亦增高。CT可作为尿毒症患者发现心血管钙化的常规手段，为临床进一步诊治提供更为有利的影像学依据。

[1]Schiffrin EL,Lipman ML,Mann JF.Chronic kidney disease:effects on the cardiovascular system[J].Circulation,2007,116(1):85-97.

[2]Campean V,Neureiter D,Varga I,et al.Atherosclerosis and vascular calcification in chronic renal failure[J].Kidney Blood Press Res,2005,28(5-6):280-289.

[3]Ketteler M,Rothe H,Krüger T,et al.Mechanisms and treatment of extraosseous calcification in chronic kidney disease[J].Nat Rev Nephrol,2011,7(9):509-516.

[4]卞维静,王文博,张凌,等.继发性甲状旁腺功能亢进致软组织及动脉血管严重转移性钙化1例[J].中国血液净化,2010,9(5):288-289.

[5]欧海宁,赵小华.维持性血液透析患者并多发转移性钙化1例[J].中国临床医学影像杂志,2012,23(11):834.

[6]Tristano AG.Metastatic calcification of the hand in a patient undergoing hemodialysis[J].Am J Med,2004,116(8):572-573.

[7]陈小妹,张道友.尿毒症心瓣膜钙化发病机制研究进展[J].中国动脉硬化杂志,2012,20(3):283-288.

[8]McCullough PA,Jurkovitz CT,Pergola PE,et al.Independent components of chronic kidney disease as a cardio vascular risk state:Result from the Kidney Early Evaluation Program(KEEP)[J].Arch Intern Med,2007,167(11):1122-1129.

[9]生杰,赵久阳.慢性肾脏病患者钙磷代谢紊乱与心瓣膜钙化[J].中国血液净化,2012,11(2):99-101.

[10]Rufino M,Garcia S,Jimenez A,et al.Heart valve calcification and calcium x phosphorus product in hemodialysis patients:analysis of optimum values for its prevention[J].Kidney Int Suppl,2003,(85):S115-S118.

[11]陈观生,张欣洲,郑磊.尿毒症透析患者冠状动脉钙化的相关因素分析[J].海南医学,2006,17(10):5-6.

[12]荣独山.X线诊断学[M].上海:上海科学技术出版社,1993:316.

[13]Adler Y,Vaturi M,Fink N,et al.Association between mitral annulus Calcification and aortic atheroma:a prospeetive transesophageal echoeardiographic study[J].Atherosclerosis,2000,152(2):451-456.

[14]Carr JJ,Crouse JR 3rd,Goff DC Jr,et al.Evaluation of subsecond gated helical CT for quantification of coronary artery calcium and comparison with electron beem CT[J].AJR,Am J Roentgenol,2000,174(4):915-921.