实景演示护理不良事件在护士培训中的应用

周晓琴

护理工作中稍有疏忽就有可能发生不良事件，引起护理不良事件发生的原因是多方面的，但护理人员自身对护理风险意识不足是导致不良事件发生的重要直接原因。为了提高护理人员识别、防范、处理护理不良事件的能力，我院从2011年1月开始，将临床上发生的护理不良事件的典型案例，从正反两个方面以实景演示的形式在护理培训中加以应用，用身边的事、熟悉的情境、角色的扮演等，直观、形象地告诉护理人员事件发生的经过及处理方法等，引导护士自觉执行规章制度及操作流程，提高护士识别和防范意识，从而对预防护理不良事件的发生起到积极的作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院是一所二级甲等综合性医院，现有床位1100张，护理单元25个，共有护理人员439名。其中副主任护师51名，主管护师101名，护师110名，护士177名。本科196名，专科173名，中专70名。工作年限1～10年护理人员213名。排除45岁以上、门诊及休假护士，最终有270名护士参与培训。

1.2 方法

1.2.1 成立护理安全培训管理小组及制定活动计划 由护理部主任担任组长，科护士长担任副组长，成员为临床经验丰富、具有一定分析能力、教学能力的护士长及高学历护理骨干，共12人，主要负责不良事件演示的筛选、演示剧本的审阅、角色的挑选及分配、演示案例的排演及考核等，小组各成员分工明确，制定活动计划及演示流程。一般每季度选择1～2个案例从正反两个方面进行演示、分析讨论，每半年笔试考核1次。

1.2.2 护理不良事件案例筛选阶段(确定演示案例) 各科的科护士长每月上旬主持召开护理不良事件分析讨论会，对本科上月发生的护理不良事件进行分析讨论，由相关科室的护士长以PPT的形式进行案例综述和分析，从6个方面进行阐述，即事件发生的经过及处理措施、发生的原因、违反了哪些法规及制度、如何避免与防范、应该怎样做、整改的操作流程有哪些，并配有实景拍摄的图片。凡是案例中涉及的责任人都以英文字母代替，如A护士、B护士等。采用香港不良事件分级标准［1］选择护理不良事件I级以上、临床护理常见、问题比较突出、具有一定代表性的案例进行演示。经过初步筛选，每片区选送1例由科护士长上报护理安全培训小组，经过讨论后确定1～2例案例进行演示，凡是演示的案例事前都告知相关责任人，并得到他们的理解和同意。

1.2.3 案例剧本的整理 由护士长负责将本病区发生的护理不良事件整理成剧本，剧本编写后先交给本片区的科护士长进行审阅修改，然后由科护士长交给护理安全培训小组，再次对剧本进行审阅并定稿。剧本涉及到的元素除了人以字母代替外其他元素要求真实全面，与事实相符。每个案例从正反两个方面编写剧本，即护理不良事件及整改后正确的操作流程。如某护士为1例患食管癌的患者术前置胃管，将从胃管抽吸出的白色黏液痰液当作是胃液，误将胃管置入气管。该患者未出现呛咳、呼吸困难等典型的临床表现，仅表现出面部胀红、不讲话，直到全麻行气管插管麻醉师找不到声门时，才发现胃管置入气管。选择该案例进行演示，剧本内容既有该事件发生的全过程，又包括整改后的措施。针对该案例在常规置胃管的操作流程中增补了2个措施，一是胃管置入后必须由双人检查判断，二是胃管置入后护士观察患者的面色并与患者交谈，判断患者发音有无异常，询问患者有无不适，从而提高置胃管的安全性。

1.2.4 角色的选择 采取自愿报名的方式，但在实施的初始阶段，大多数护士有顾虑，认为把护理不良事件公开演示，有损护士的形象，所以第1次报名参加表演的护士只有9人，而且都是刚刚工作不到1年的年轻护士。经过演示后，护士逐渐接受、认可、赞同，并主动积极参加演示活动。根据案例中涉及的不同层次的护士选择角色，鼓励当事人参加表演，有时科护士长、护士长根据案例剧情的需要也参加表演，增加了角色的真实性。

1.2.5 排演和道具准备 护理安全培训小组有2人专门负责演示排练工作，负责召集人员、分配角色、阅读剧本、准备道具、确定排练时间，正反两组同时进行彩排。根据案例的情景准备道具，小件道具如治疗盘、血压计等由所扮演的角色准备，较大的道具如床、氧气装置等由负责人通知后勤人员准备。一般集中排练2～3次，然后由护理安全培训小组成员观看、指导、提出修改意见，彩排结束后准备上演。

1.2.6 演示与讨论 从正反两个方面进行演示，首先演示护理不良事件案例，然后发放问卷调查表，采用无记名的问卷形式，表格内容主要包括:你认为发生该不良事件的原因有哪些，你认为应该如何预防，事件发生后该如何处理，操作流程需要改进吗，如何改进，该事件的主要责任人是谁，如何定性，最后进入提问、分析、讨论、交流阶段。参会者从自己的临床经验出发，各抒己见，针对问题提出不同的见解及解决问题的办法［2］。护士主要通过自身的感受和经验侧重于操作流程及制度的执行方面分析;护士长、科护士长主要从管理方面侧重于流程和制度的完善方面进行分析，共同探讨不良事件发生的根本原因和最佳解决方案。然后演示正确的操作流程，如1例患者因化疗致右手背红、肿、水泡，造成该不良事件的主要原因有3个方面:一是穿刺针使用的是普通钢针;二是该患者为82岁的高龄，既往手背静脉用药时经常发生肿胀，护士没有评估患者静脉用药情况，盲目为患者进行手背静脉化疗;三是巡视不及时，未使用特殊用药巡视单。针对这3个方面的原因，在整改措施中，要求在使用化疗药前必须由护理组长或高级护师和床位护士双人对患者进行静脉评估，评估患者既往化疗史、既往静脉用药史，根据病情、治疗方案、药物性质选择血管通道及器材，禁止使用钢针进行静脉穿刺化疗，建立化疗药物使用巡视单，规定化疗药物使用巡视时间，进一步规范化疗用药的流程，确保患者用药安全。最后由主持人点评、总结。

1.2.7 评价方式 采用笔试，以闭卷方式考核，内容包括:法律法规、护理工作制度、护理操作规程、应急预案、突发事件的处理、案例分析、不良事件的报告流程等。于培训前及培训后进行1次考试。对培训前后护士考试成绩、护士对此培训方式的认可度、护理不良事件的发生进行比较。不良事件患者的损伤结局分级标准，采用香港医管局《不良事件管理办法》中关于不良事件分级标准，内容如下:0级，事件在执行前被制止;Ⅰ级，事件发生并已执行，但未造成伤害;Ⅱ级，轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理;Ⅲ级，中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理;Ⅳ级，重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理;Ⅴ级，永久性功能丧失;Ⅵ级，死亡。

1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件所得数据进行统计学分析，计量资料的比较采用配对t检验，计数资料的比较采用配对χ2检验，等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 培训前后护理人员理论考试成绩比较(表1)

表1 培训前后护理人员理论考试成绩比较(分，±s)

表1 培训前后护理人员理论考试成绩比较(分，±s)

时间 人数 理论成绩培训前270 74.30 ±5.10培训后 270 87.61 ±4.81 t值＜0.001 28.719 P值

2.2 培训前后护理人员对护理不良事件演示赞同的比较(表2)

表2 培训前后护理人员对护理不良事件演示赞同的比较(名)

2.3 护士培训前后不良事件分级比较 2010年共收住院患者21 272例，培训前上报护理部不良事件数113例;2011年培训后共收住院患者29 606例，上报不良时事件102例，不良事件发生程度比较，见表3。

表3 护士培训前后护理不良事件分级比较情况(例)

3 讨论

3.1 演示护理不良事件案例是一种有效的护理安全培训方式 以往我院对护士进行护理安全知识的培训，主要通过口头说教方式，过于理论化，形式单调，很难引起听者的注意。通过将已发生的护理不良事件及规范化的流程以演示的形式呈现，使护士身临其境，直接感受到不同角色的形象、语言、行为及心理需求，体验了服务与接受服务的感受，体验了患者的痛苦及反应，反思自身的言行，使护士对错误及正确的行为得到强化，对存在的问题及规范操作流程印象深刻，更有触动性，能使护士自我行为得以修正，促进其自觉执行规章制度及操作流程。

3.2 有利于提高护士风险防范意识 预防护理不良事件的根本方法是识别其发生的原因［3］。将护理工作中已发生的护理不良事件作为风险教育素材，在护理团队进行公开演示，进行开放性的讨论，剖析其原因，针对存在问题进行安全和识别教育，提高护士对护理安全隐患的预见和识别能力。通过一患者家属误将鼻饲液差一点就从静脉通路注入的触目惊心的场景;通过1名助产士未汇报医师自行为一产妇进行人工破膜造成医疗纠纷的情境等，使护士意识到自己的角色行为重关人命，进一步明确了自身的工作职责和义务，增强了护士的责任感和防范意识，提高了护士的法律意识及风险防范意识。

3.3 有利于建立安全的护理服务系统，促进患者的安全 绝大多数护理不良事件的发生不是孤立的，是众多环节因素中的某个或几个发生改变所致，这既有系统因素，也有个人因素。系统观认为，错误重要在于系统的问题，而非人的行为失常［4］。通过将护理不良事件演示，让更多的护士参与，共同分析护理系统中的错误因子，从系统的层面来分析患者安全事件，提出针对整个系统流程而不是针对个人操作的改进措施，完善相关的管理制度、工作流程的指引［5］，从组织机构的角度系统设计防御错误的机制，减少犯错误的环节和机会［6］，避免或减少类似事件的发生。做到关健时段双人值班、关键环节双人检查、关键操作双人协助、关键人员双人把关。如一重度颅脑外伤患者，行CT检查在运送的过程中，因痰液堵塞突然发生呼吸、心跳骤停。运用“根本原因分析法”进行追踪分析［7］，在演示该案例时，穿插播放了该患者运送过程中的录像图片，对整个运送过程进行跟踪分析，共同找出问题及薄弱环节，对危重患者转运的安全管理制度和危重病人转运评估单进一步整改，如危重患者转运前必须双人评估签名，转运器材专箱专人保管等，以保证患者安全转运。

3.4 有利于提高护士的应激能力 我院工作不满3年的护士56名占12.75%，年轻护士由于缺乏临床经验，工作流程、业务技能欠熟练，发生差错频率相对较高，属于高危人群［8］。有些护士虽然能熟背应急预案、抢救流程等，但一旦出现突发事件，病情变化时，往往不知所措，甚至延误抢救时机。将专科知识、病情观察、抢救技术等融入到演示表演中，唤起护士的注意力，使护士从他人的过失和处理过程中汲取经验教训，能较容易地从中获得启发、获得知识和技能，在以后的工作中遇到类似的情况能做到心中有数、沉着应对。

护理安全管理是护理质量的第一生命和核心目标［9］，而安全管理的重点在于教育，通过安全教育，使护理人员从被动接受安全的检查转变为自觉维护安全［10］。如何对护理人员进行有效的安全教育培训，一直是护理管理者研究的课题。将临床上已发生的护理不良事件的实例，以演示的形式定期对在职护理人员进行安全教育，培养和影响护士对安全护理的信念和态度，以促进护理安全行为的养成。该措施实施后，我院护理不良事件的发生率明显下降。医疗护理活动中存在着许多已知和未知的高风险因素，防范护理不良事件的发生，保证患者的安全是一项长期而艰巨的工作，护理管理者应努力采取多方位、多形式安全教育培训模式，始终把安全教育贯穿于临床实践中，为患者提供安全、满意的服务。

［1］杨 莘，王 祥，邵文利，等.335起护理不良事件分析及对策［J］.中华护理杂志，2010，45(2):130－132.

［2］杨明莹.头脑风暴法在持续改进护理质量的应用效果分析［J］.当代护士，2009(7):39－41.

［3］Hu cY，Raymond DJ.Lessons learned from hazardouS chemical inci.dents－Louisiana HazardouS Substances Emergency Events Surveillance(HSEES)system［J］.J Hazed Mater，2004，115(1－3):33－38.

［4］刘义兰.张 亮.王桂兰，等.对我国护理差错事故管理的思考［J］.中华护理杂志，2007，9(42):827－829.

［5］张 莉.彭刚艺.病人安全高危风险评估及护理［M］.上海:第二军医大出版社，2013:3.

［6］Reason J.Human error:models and management［J］.BMJ，2000，172(6):393－396.

［7］邹丽娟，常后婵，王慕华，等.根本原因分析法在手术室输血安全管理中的应用［J］.护理学杂志，2012，27(14):6－7.

［8］来 鸣.泮椒慧，杨明丽，等.临床护理缺陷分析与危机管理［J］.中华护理杂志，2005，12(40):922－923.

［9］庄 敏.FMEA模式在病区护理安全管理中的应用［J］.海南医学，2010，21(11):119－122.

［10］魏容容，谢建飞，钟竹青，等.护理安全管理课程设置及应用［J］.中华护理杂志，2013，48(6):524－527.