冲洗法在经口气管插管患者口腔护理中的应用
2015-01-29郭静芳蔡妙娜李文香
郭静芳 蔡妙娜 李文香
1.汕头大学医学院第一附属医院产科,广东汕头 515041;2.汕头大学医学院第一附属医院消化内科,广东汕头 515041;3.汕头大学医学院第一附属医院新生儿科,广东汕头 515041
经口气管插管是临床救治呼吸衰竭患者的重要措施,但是危重症患者机体免疫力低,经口气管插管的患者因口腔中存在导管和牙垫,容易发生口干、口臭及牙菌斑和微生物的大量繁殖,从而增加了机械通气性肺炎的发生率。近年研究表明呼吸机相关性肺炎(VAP)的致病菌主要来源于口腔,牙菌斑是导致发生VAP的主要致病菌[1-3]。有效的口腔护理能保持口腔的清洁,去除口腔异味并降低口腔感染和VAP的发生[4-6],因此,口腔护理的有效性在危重症患者中显得尤为重要[7-8]。传统的口腔护理操作步骤多且重复,反复刺激易导致患者的恶心及咳嗽,患者的舒适度低[9-10];另外,传统的口腔护理很难将口腔内的分泌物清洁干净,口腔护理不到位也带来了VAP感染的问题,效果不令人满意。随着口腔护理技术的不断改进,临床中采用冲洗法对经口气管插管患者进行口腔护理,可提高患者的舒适度,并降低了口腔和肺部感染的发生率,受到临床医护人员的高度重视。自2011年5月~2014年11月汕头大学医学院第一附属医院(以下简称“我院”)采用前瞻性研究方法对经口气管插管患者采用冲洗法进行口腔护理,旨在探讨冲洗法对经口气管插管患者口腔护理的效果,为临床治疗和护理提供理论依据。现将研究结果报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2011年5月~2014年11月住院治疗的危重症患者71例,均为经口气管插管患者。将入院病历号按随机数字表法分为观察组(35例)与对照组(36例)。71例患者中,男40例,女31例;年龄23~76岁,平均(47±5)岁。其中,心肺复苏后机械通气15例,多发性严重创伤致急性呼吸窘迫综合征22例,慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭20例,重度颅脑外伤7例,其他7例。纳入标准:气管插管时间<4 h。排除标准:①有口腔疾病患者,包括研究前已合并感染或口腔溃疡、口腔外伤及口腔疾病。②有严重的凝血性功能障碍[11]。③不能配合者。两组患者年龄、性别、原发病比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会通过,患者或家属均知情同意并签署知情同意书。
表1 两组危重症患者一般资料的比较
1.2 方法
观察组和对照组患者在常规治疗和护理的基础上分别给予冲洗法、传统的口腔护理方法。
1.2.1 冲洗法 观察组患者给予冲洗法进行口腔护理,具体方法:患者侧卧,头偏向一侧。吸净患者气管和口腔的痰液,然后用去掉针头的10 mL注射器吸取冲洗液10 mL从上方口角牙垫孔处缓慢注入口腔,然后从下方口角插入吸痰管,吸出口腔内液体,负压吸出,反复几次,直到吸出液澄清,且吸出的量与冲洗量相同为止。检查口腔黏膜,更换胶布及牙垫,并密切观察患者呼吸及血氧饱和度变化。每天2次口腔护理,早、晚各1次,并左、右体位进行轮换。操作结束后行咽拭子培养。
1.2.2 传统的口腔护理方法 按教科书特殊患者口腔护理方法[12]进行操作,由两名护士共同完成,抬高床头,患者头偏向一侧,由助手固定患者头部、牙垫及气管插管,吸净气管插管和口腔内的痰液,用弯血管钳夹紧浸有洗口液的棉球,依次擦洗口唇、牙齿、颊部、舌面及硬腭部,观察口腔黏膜情况,并做好记录,更换牙垫,重新固定好气管导管。每天2次口腔护理,早、晚各1次,并左、右体位进行轮换。操作结束后行咽拭子培养。
1.3 观察指标
观察两组患者菌斑指数、口腔异味、咽拭子细菌培养结果及VAP发生情况。
1.4 评定标准
1.4.1 菌斑指数评定标准 测量患者43、33、23、13牙颊面菌斑指数,采用Qiligley-Hein法测量染色范围判定菌斑指数[13],计分标准:0分:无菌斑;1分:点状散在菌斑;2分:窄带菌斑,宽度<1 mm;3分:窄带菌斑≥1 mm,但<1/3牙面;4分:菌斑占 1/3~2/3牙面;5分:菌斑>2/3牙面。计算4颗牙的平均值。
1.4.2 VAP的判定标准 患者机械通气超过48 h,具备以下2项表现就可确诊:①体温>38℃。②外周血白细胞>10.0×109/L或<4.0×109/L。③呼吸道脓性分泌物细菌培养为阳性。④X线胸片示肺部出现新的或进展性浸润性病灶[14]。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,两独立样本的计量资料采用t检验;重复测量的计量资料采用方差分析,两两比较采用LSD-t检验。计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 口腔护理操作第1、3、5、7天两组患者牙菌斑指数的比较
观察组和对照组口腔护理操作第1天牙菌斑指数比较差异无统计学意义(P>0.05),第 3、5、7 天比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。结果见表2。
表2 两组患者牙菌斑指数的比较(分, ±s)
表2 两组患者牙菌斑指数的比较(分, ±s)
注:与对照组比较,*P<0.05
对照组观察组36 35 3.1±0.6 3.0±0.4 2.8±0.3 2.4±0.2*2.6±0.1 2.1±0.3*2.4±0.1 2.1±0.2*组别 例数 第1天 第3天 第5天 第7天
2.2 两组患者口臭、咽拭子细菌培养结果及VAP发生情况的比较
观察组患者口臭、咽拭子细菌培养阳性及VAP发生率均低于对照组,两组比较差异有统计学意义(均P<0.05)。 结果见表3。
表3 两组患者口臭、咽拭子细菌培养阳性及VAP发生率的比较[n(%)]
3 讨论
建立人工气道的途径主要包括气管插管和气管切开。气管切开因其对患者损伤大、合并症较多,一般不作为首选[15]。气管切开一般只适用于需要长期机械通气或上呼吸道阻塞、狭窄及头部外伤无法插管的患者。气管插管因其准确性和成功率均较高,且相对气管切开对患者的损伤较小,安全性好,并发症少,临床应用较多。
经口插管建立人工气道是抢救和治疗危重症患者的重要手段[16-19],通畅的人工气道能大大提高患者抢救的成功率。机械通气患者人工气道的护理关系着患者的治疗效果及预后,需要密切观察患者的生命体征,保持气道的通畅,增加患者的舒适度,并防止与机械通气相关的并发症的发生,使患者尽早撤离呼吸机。
危重症患者生理功能紊乱,且经口气管插管患者无法进食,机体抵抗力下降,口腔黏膜失去正常的湿化、润滑作用,易发生口干症,口腔自洁作用减弱,容易引起口臭、口腔溃疡糜烂及口腔感染[10];同时气管插管患者经常性的吸痰,易引起口腔黏膜损伤,增强了细菌、真菌等微生物在口腔内的繁殖,造成大量牙菌斑积聚[20]。牙菌斑、口咽部定植菌误吸是导致机械通气患者发生VAP的重要原因。因此,通过有效的口腔护理,改善患者口腔的清洁,去除牙菌斑、减少口咽部定植菌误吸、降低VAP的发生,对危重症患者显得尤为重要[21-27]。
口腔护理是基础护理技术操作中的一项重要内容,是保持口腔清洁、预防疾病的手段之一[28-31]。如何进行有效的口腔护理,降低经口气管插管患者口腔及肺部感染的发生,使患者的口腔清洁度达到满意的效果,一直是临床关注的问题。传统的口腔护理方法由于气管导管的阻挡,难以对口腔死角部位进行彻底清洁,以致分泌物残留而产生口臭、口腔感染、牙菌斑等。另外,由于传统口腔护理的操作步骤多,易对患者产生不良刺激,患者的舒适度较差,难以达到令人满意的效果。冲洗法可将冲洗液与口咽腔充分接触,增加了口腔的湿润度,保持口腔清洁无异味,降低了口腔并发症及VAP的发生[32-35]。此方法操作简单,对患者刺激性小,深受广大医护人员和患者的青睐[36]。
本资料中,观察组患者采用冲洗法对经口气管插管患者进行口腔护理,结果表明,观察组患者口臭、咽拭子细菌培养阳性及VAP发生率均低于对照组,两组比较差异有统计学意义(均P<0.05)。观察组和对照组口腔护理操作第1天牙菌斑指数比较差异无统计学意义(P>0.05),第 3、5、7 天比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。结果与王少萍等[37]的研究大致相符。
综上所述,冲洗法对经口气管插管患者保持口腔清洁有效,能达到维持口腔的清洁,降低了口腔感染及VAP并发症的发生,对患者的刺激性小,提高了患者的舒适度,是操作简单、效果可靠的一种方法,值得临床推广应用。
[1]张根萍.复方氯已定溶液用于机械通气病人口腔护理的效果[J].全科护理,2013,11(1B):109-110.
[2]EL-Solh AA,Pietrantion C,Bhat A,et al.Colonization of dental plaque:A reservoir of respiratory pathogens for hospital acquired pneumonia in institutionlized elders[J].Chest,2004,126(5):1575-1582.
[3]Francois F,Benoit D,Herve B,et al.Colonization of dental plaque:asource of nosocomial infections in intensive care unit patients[J].Critical Care Medicine,1998,6(2):301-308.
[4]宋秀婵,唐艳琴,邓婉娣.不同口腔护理方法预防呼吸机相关性肺炎的研究[J].护理研究,2014,28(2):463-464
[5]Crap MJ,Munro CL,Askimi B,et al.Oral care interven-tions in critical care:frequency and documentation[J].Am J Crit Care,2003,12(2):113-118.
[6]Yoneyama T,Yoshida M,Ohmi T,et al.Oral care reduce pneumonia in older patients in nursing homes [J].J Am Geriatr Soc,2002,50(3):430-433.
[7]李鸿雁.经口气管插管患者行口腔冲洗的护理[J].中国误诊学杂志,2006,6(4):720.
[8]李兴侠.不同患者紧急气管插管的护理配合体会[J].河北医药,2008,30(9):1433.
[9]昊方苑,梁慧屏,吴杰玲.冲洗法口腔护理在ICU经口气管插管患者中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报,2010,31(12):1969-1970.
[10]王舜娟,陈秋芳,钟华荪,等.冲洗法在经口气管插管病人口腔护理的临床应用研究[J].护士进修杂志,2004,19(8):685-686.
[11]顾家英.改良口腔刷牙冲洗法在口腔护理中的应用观察.内科,2013,8(1):53-70.
[12]余爱珍.基础护理学[M].南京:江苏科学出版社,1985:46-47.
[13]刘全生.口腔牵引线在经鼻盲探气管插管中的应用[J].实用诊断与治疗杂志,2007,21(11):868-869.
[14]蔡少华,张进川,钱桂生.呼吸机相关肺炎的诊断研究进展[J].中国危重病急救医学,2000,12(9):566-569.
[15]俞森洋.现代机械通气的理论和实践[M].北京:中国协和医科大学出版社,2000:58.
[16]陈公平,林其昌,金咏絮,等.纤维支气管镜在急性呼吸衰竭中应用的临床价值[J].中国内镜杂志,2006,12(6):605-607.
[17]杨磊.成人ICU经口气管插管病人口腔护理实施现状与分析[J].护理研究,2012,26(392):1086-1088.
[18]刘卫,马莉,汤育瑛,等.纤维支气管镜引导经口气管插管用于抢救老年呼吸衰竭[J].生物医学工程与临床,2009,13(4):346-347.
[19]徐喜嫒,姚易凯,杨敬平,等.床边纤维支气管镜引导经鼻气管插管抢救呼吸衰竭[J].临床肺科杂志,2007,12(1):50-51.
[20]Paul D,Andre VD.Inadequate salivary flow and poor oral mucosal status in intubated intensive care unit patients[J].Crit Care Med,2003,31(3):781-787.
[21]So1e ML.Suctioning techniques and airway management practices:Pilot study and instrument evaluation[J].Am J Crit Care,2002,11:141-149.
[22]Sole ML.A multisite survey of suctioningtechniques and airway management practices[J].Am J Crit Care,2003,12:220-232.
[23]Chaste J,Fagon J.Ventilator-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2002,165:867-903.
[24]蒋玉梅,蒋玉英,肖巧云.为经口气管插管病人实施口腔护理有效性和安全性的探讨[J].护理研究,2004,18(1A):55-56.
[25]Grap MJ,Munro CI,Ashtiani B,et al.Oral care interventions incritical care:Frequency and documentationⅢ [J].Am J Crit Care,2003,12(2):113-118.
[26]Van Neuwenhoven CA,Buskens E,Berglmans DC,et al.O-ral decontamination is costsaving in the prevention of ventilator-associated pneumonia in intensive care unit[J].Crit Care Med,2004,32(1):126-130.
[27]Shorri A,O'MaIky P.Continuous subgIottic suctioning for the prevention of VAP:Ppotential economic impact[J].Chest,200l,119:228-238.
[28]崔焱.护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,2001:144.
[29]陈凤,张玉惜.白及二花冰块在腭裂术后口腔护理中的应用[J].西部中医药,2014,27(5):116-119.
[30]谭美娟,龙慧菊,黄雪英,等.脑外伤昏迷患者三种口腔护理方法的研究[J].护理实践与研究,2013,10(7):15-16.
[31]张树珍.吞咽评估与口腔护理在中风后吸入性肺炎患者中的应用[J].护理实践与研究,2014,11(5):31-32.
[32]杜春荣,张彩英,唐云侠,等.冲洗器联合擦拭法进行口腔护理的临床效果观察[J].护理实践与研究,2013,10(14):93-94.
[33]俞丹,陈舜岳,王姝,等.闭式冲洗留置负压引流口腔颌面部间隙感染的临床研究[J].中国现代医生,2014,52(4):108-110.
[34]金碧燕,陈莉丽.不同龈下冲洗方式对合并梅毒的牙周炎患者的治疗效果的对比评价[J].中国现代医生,2013,51(21):43-45.
[35]聂瑞,闫福华,梁凌智,等.不同龈下冲洗方式治疗牙周炎的临床对比研究[J].中国现代医生,2014,52(29):120-122.
[36]司旭艳,殷艳玲,郭新荣,等.口腔冲洗器在经口气管插管患者口腔护理中的应用[J].护理学杂志,2012,27(2):59-60.
[37]王少萍,吕雪.改良冲洗式口腔护理在经口气管插管患者中的应用[J].中华现代护理杂志,2013,19(32):4038-4040.