浅谈灾害救援中颌面创伤的现场急救与康复治疗

王津惠，刘 浩，张 伟，李金春

浅谈灾害救援中颌面创伤的现场急救与康复治疗

王津惠1，刘 浩1，张 伟1，李金春2

自然灾害和人为灾难后，医学救援常以抢救急危重症为重点，而忽视了颌面外科专科救援，导致颌面部损伤伤病员得不到及时有效的专业救治。2013年9月WHO主导的外国救援队指南中就明确了早期专科救治的重要性。本文概括了灾后医学救援常用的颌面外科技术。

灾害救援；颌面创伤；现场急救；康复治疗

近年来,地震、洪涝、海啸、泥石流等自然灾害频发，交通事故、工农业伤、刑事案件等人为灾难不断，严重影响人们的生命安全与生活质量[1]。灾害现场在进行以抢救生命为主的急救后，一般会在现场的野战医院或快速后送至专科医院进行进一步治疗。颌面部由于解剖特点加之没有衣物防护，突发灾害后极易受到严重创伤[2]。同时，颌面外科学又是一个专业性极强的领域，不重视颌面外科医师的早期专业救治，会给颌面创伤的康复治疗增加难度，并给伤员带来更大的痛苦和心理创伤[3,4]。2013年9月世界卫生组织(WHO)发布了对外国医疗队伍(Foreign Medical Team, FMT)建设的框架性指南[5]，其中在专业医疗队伍的分类中，特意强调了颌面外科手术团队实施颌面部严重创伤的现场救治和康复治疗的重要作用。

1 我国灾害救援医学队伍的建立和完善

我国口腔颌面部创伤的修复治疗早在20世纪50年代就开始形成体系,特别是抗美援朝战争后大量战伤后继发的颌面部畸形亟需治疗，因此全国形成了多个口腔颌面部损伤修复外科团队，我国的口腔颌面部损伤与修复外科得到了快速发展[6]。在传统的灾后医学救援中，由于医疗队伍人员配备局限于外科和急诊专业医师，仅重视抢救生命，专科救治和康复医疗不能及时跟进，造成了大量不必要的颌面部伤残后遗症，使得伤员灾后的生存质量较低。随着人类社会的进步和医学的发展，颌面外科手术团队在灾害现场早期就加强并整合到FMT 2、3级医学救援队伍，将为受灾后的伤病员提供最人性化和最优的医疗服务。

2 灾害现场颌面创伤急救内容

2.1 伤员窒息的急救 灾后伤员由于血凝块、呕吐物、碎牙骨片、游离组织及其他异物可能堵塞咽喉部或上呼吸道导致窒息，危及生命。现场颌面外科医师应迅速清除口、鼻及咽喉部的异物，保持呼吸道畅通。用粗针线将后坠舌体牵出，头尽量后仰并偏向一侧，以防止伤员误吸而发生窒息。及时将移位的软硬组织正确复位并安放好通气道，以保持伤员呼吸道畅通。对因窒息而昏迷的伤员应立即实施气管插管，必要时进行气管切开术，以确保伤员的生命安全。

2.2 颌面外伤清创缝合术 灾害现场在伤员生命体征允许的状况下，立即进行清创缝合术，以减少伤口感染的机会，力争达到伤口一级愈合。术中应对伤口内的异物、坏死组织进行彻底清创；对移位的组织进行解剖学复位；对有组织缺损的伤口应早期行整形手术，以减少伤员二次手术的痛苦。术后及时注射破伤风抗毒素，以防止伤员发生破伤风感染。

2.3 伤口包扎和转运 对生命体征不稳定的伤员，应立即进行伤口止血和包扎，以防止出血过多发生休克。对可能发生休克的伤员立即建立静脉通道，给予抗休克药物，维持血压平稳并给予吸氧。伤员转运时注意保护颈椎，以防止二次损伤而发生高位截瘫危及生命。

3 颌面创伤的康复治疗

3.1 灾后颌面创伤的异物治疗 灾后颌面部伤口内会遗留种类不同的异物，如金属性异物(铁块、铁屑、螺丝钉、铁钉)；非金属性异物(树枝、竹棍、玻璃碎片、硬塑制品破碎的牙片)。现场急救时会以心脏骤停、昏迷、休克、窒息等急危症作为重点，颌面部创口仅需做简单止血和组织复位，因此对侵入伤口内的异物一般不做即刻摘除，防止出现大量出血危及生命，而待二期手术取出[7]。

颌面部外伤异物取出术的关键是术前对异物的精准定位。金属异物的定位是相对比较容易的，通过X线片和螺旋CT检查即可定位。X线片检查时需要用金属探针做指示标志，经多角度投照来获得异物的准确定位信息。螺旋CT的三维重建成像能更直观地反映异物在体内的位置。对非金属异物的诊断可通过B超、磁共振检查进行定位。另外，对于合并有瘘管的深部异物，还可选用美兰定位法帮助确定瘘管的走向[8]。对紧邻重要部位如血管、神经时，可用恒磁吸铁器将金属异物吸出，对刺入重要脏器的异物如无严重的功能障碍，可不取出[4]。因此创伤性异物的取出需制订周密的手术方案。

3.2 灾害后颌面部创伤继发畸形的治疗 临床上颌面创伤的继发畸形可分为：粘连畸形(如口角歪斜，小口畸形，唇外翻或内卷畸形)，瘢痕增生，组织器官缺损等[9]。

轻度唇外翻或内卷可视瘢痕形状、外翻或内卷的程度和部位，分别选用“z”字成形术进行修复治疗。对于较大面积的口周畸形应在颌面、颈及头皮部行局部皮瓣转移修复，有时供区不能直接缝合时可通过在皮瓣转移前应用皮肤扩张器置入皮下，利用组织弹性扩大皮肤的面积，以得到修复区和供区外形的恢复[10]。

3.3 灾害后颌面部创伤性缺损的治疗 唇、面、颊部畸形或缺损整复的手术原则是：(1)除外形的整复外，要考虑功能的恢复，包括张口度和咀嚼功能。(2)除静态对称外应尽量做到动态平衡，这就常常要求应行复合组织瓣转移。(3)能用邻近组织瓣转移者，尽量不用远区组织瓣[9]。

软组织缺损畸形在灾后专科救援中并不少见，其原则是不超过全唇1/3的缺损，可利用唇组织的弹性及延展性，直接或经过松解后拉拢缝合。缺损超过1/2以上时，应考虑选用鼻唇沟组织瓣或对侧唇组织瓣交叉转移。唇缺损超过全唇2/3以上时，虽利用剩余唇组织及鼻唇沟组织瓣，但仍过少时，可再加用对侧唇组织瓣以补充不足[10]。小面积的颊黏膜缺损，一般采用游离植皮以整复之；较大面积缺损可选用额部隧道皮瓣作衬里整复。

灾害损伤所致的颌骨缺损以下颌骨较为常见，可通过游离的髂骨、肋骨进行移植修复。对血运较差的伤员可通过带血管蒂的髂骨、肋骨、腓骨瓣吻合血管移植术。手术牵张成骨技术在上下颌骨缺损的治疗中也取得了较好的修复效果。口腔修复专业的赝复体技术对老年上颌骨缺损伤员的修复效果较为满意。

现代口腔医学对灾后外伤导致牙齿缺损的修复治疗取得了快速发展。对脱位离体牙可行再植手术治疗；对外伤后残冠可行根管治疗后烤瓷冠修复；对外伤后残根尽最大努力保留，行冠延长术后烤瓷桩冠修复；对外伤牙缺损可行烤瓷冠桥修复或种植牙技术修复，在外形和功能上都能达到功能和容貌的恢复。

近年来，随着科技的进步和口腔医学的发展，灾后颌面创伤的康复治疗技术有了很大的提高。如功能性外科和计算机辅助外科在口腔颌面外伤的康复治疗上取得了可喜的进展。应用计算机辅助外科技术,包括颅颌面部三维影像设计和重建，以及基于CAD/CAM基础上的原型模型建立，通过建立并分析计算机图像模型和原型更深入地了解损伤的范围、程度、以及组织缺损等情况，依此制定手术计划并实施手术,显著提高了灾后口腔颌面创伤继发畸形的修复效果；3D打印技术在口腔颌面创伤修复治疗中的应用，为灾后颌面缺损性创伤的容貌修复开辟了广阔的前景[11]。

4 灾后伤员心理康复的重要性

灾害本身极大超出了群体和个体的应对能力，不可避免导致个体继发各种精神卫生问题。由于重大自然灾害，特别是突发性地质灾害，具有不可预知性、不可抗拒性及其可造成毁灭性后果的特点，灾害对公众的心理健康和社会行为会产生巨大的影响[12]。

口腔颌面部是人体的暴露部位，极易受到灾害等意外事故的损伤。伤员生命得到救治后，人们对灾后生活又充满了美好地憧憬。但是得知面部的外伤会引发严重的功能障碍和容貌畸形，将会严重影响生活质量，伤员往往不能接受现实，出现焦虑、恐惧、悲观、自卑甚至轻生等严重心理反应，甚至对面部创伤的康复治疗失去信心,进而不配合治疗。据文献[13]报道灾后颌面创伤伤员的心理健康水平显著低于健康人群,并且随着损伤严重程度的增加,心理健康水平呈下降趋势。文化程度低者,其心理健康水平亦相对较低，创伤事件和医源性应激是影响伤员心身健康的两个主要原因[12]。因此，做好灾后伤员心理治疗对颌面创伤的康复治疗非常重要。由于心理创伤是一种逐渐演变、动态复杂的精神疾患，因此，灾后心理创伤的预防与干预要贯穿灾害救援的现场急救、专科救治和康复治疗的全过程。

5 小 结

我国颌面外科专业在灾害后对颌面外伤的康复治疗上有了很大的发展，并取得了骄人成绩。然而在灾害救援现场参加颌面创伤的救治还没有跟上发达国家灾害救援医学的步伐，以致延误了颌面创伤救治的最佳时机，给颌面创伤的康复治疗增加了难度，并且使伤员经受二次手术的痛苦，甚至导致终身残疾。因此，笔者建议在我国灾害救援医学队伍建设中应重视颌面外科专科队伍，而且专科性医疗队伍在早期参加灾害现场创伤救治是非常必要的。

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[3] 王津惠,马 健，刘 浩, 等. 口腔急诊医学在灾害救援中的作用探讨[J]. 中华灾害救援医学,2014,2(9):516-518.

[4] 王 俊,王小慧.初级创伤救治原则在口腔颌面部创伤中的应用[J]. 中国实用口腔科杂志,2010,3(11):324-325.

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[6] 王翰章.我国口腔颌面部创伤及修复外科学的发展史[J]. 中华口腔医学杂志,2004,39(1):15-18.

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[12] 薄 斌. 灾害事件对人群的心理行为影响及其干预研究进展[J]. 护理研究杂志,2007,20(34):3113-3115.

[13] 王玉玲, 姜丽萍. 灾害事件对人群的心理行为影响及其干预研究进展[J]. 护理研究杂志,2007,20(34):3113-3115.

(2014-11-05收稿 2015-01-18修回)

(责任编辑 郭 晓)

Discussion on field first aid and rehabilitation therapy for maxillofacial trauma after disaster

WANGJinhui1,LIUHao1,ZHANGWei1,andLIJinchun2.

1.DepartmentofEmergency,StomatologyHospitalofTianjinCity,Tianjin300041,China; 2.B-ultrasonicRoom,TianjingWomenandChildren’sHealthCenter,Tianjing300070,China

LIUHao,E-mail:kqlh2013@163.com

The focus of medical relief work after nature and human-made disasters is rescuing emergency and severe diseases, specialty rescue work of maxillofacial surgery are often neglected. And it sometimes hinders patients with maxillofacial injuries from achieving timely professional care. Foreign medical team guidelines led by WHO which released in September 2013, clearly defined the importance of early specialists care. The author summarized techniques frequently used in maxillofacial surgery.

disaster rescue; maxillofacial trauma; on-site first aid; rehabilitation therapy

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.01.011

王津惠，本科学历，主任医师， E-mail:wangjinhui.happy@163.com

1.300041，天津市口腔医院急诊科；2.300070，天津市妇女儿童保健中心B超室

刘 浩，E-mail:kqlh2013@163.com

R129；R782