试论医疗意外保险制度的创设

黄玫

350005福建医科大学附属第一医院

试论医疗意外保险制度的创设

黄玫

350005福建医科大学附属第一医院

近几年来，医患关系已经成为影响现阶段社会和谐的重要因素。全国各地不断发生医疗纠纷，让医患关系成为社会各界广泛关注的焦点和热点问题。因此，探索医疗纠纷高效率、低成本的解决机制是已成为重塑和维系良好的医患关系的迫切要求。保险是分散危险和转嫁损失的风险管理制度，本文在分析医疗意外特征、风险管理模式、医疗意外保险实务的基础上，提出构建医疗意外保险的设想，以期分散危险和转嫁损失，构建和谐的医患关系。

医疗意外；保险制度；创设

医疗意外，是指医务人员在从事诊疗过程中，由于患者的病情或体质的特殊性，发生难以预料和防范的患者死亡、残疾或功能障碍等不良后果[1]。医务人员对这些不良后果根本不可能预料到或无法抗拒，医务人员的医疗行为与损害结果不具有直接的因果关系。

医疗意外的三个特征

医疗意外的客观存在性：在医疗损害事件中，医疗意外和医疗侵权的性质是不一样的，虽然二者都发生在诊疗护理过程中，但前者是由于人们对疾病认识的局限性和疾病本身的复杂性所导致的，医务人员主观上往往不存在过错。而医疗侵权是人为的、主观上存在过错的，可以通过医务人员的努力去避免。从医学的角度讲，这种医疗意外难以通过医疗行为加以避免，只要有医疗活动就有医疗意外发生的可能，医疗意外是客观存在的。

医疗意外的发生具有偶然性：由于医学的发展，经过大量的临床试验，对某些药物在不同体质患者的影响已经有了较为充分的认识，对某些疾病的认识已经越来越深入，治疗手段也在不断进步。同时，在诊疗过程中，医务人员应该千方百计，尽量地周密思考，在治疗前应有多种应对意外情况的方案。周密思考是希望把意外降低到最低的限度，或者是根本不发生意外，有预先的应对意外的方案是为了一旦出现意外不至于措手不及，有及时的应对措施，把医疗意外导致的不良后果降低到最小的限度。

医疗意外的损害结果具有严重性：医疗行为的对象是人，医疗意外将直接导致患者的死亡、残疾、组织器官的损害及健康状况相对于诊疗前有所恶化等情形[2]。出现上述损害后果，患者及亲属常常缺乏应有的心理准备，对出现的严重后果难以接受和理解，加上对医学特殊性的不了解，医患双方之间的纠纷在所难免，其所导致的纠纷在整个医疗争议案件中占有较大的比例，处理难度大，社会危害性严重。

医疗意外保险是医疗风险管理的创新模式

医疗意外保险制度的构建，一方面可以使医疗机构从不确定的无过错的医疗纠纷中解脱出来，解除医疗机构、医务人员后顾之忧，树立人们持宽容的态度，接受临床实践的可原宥性，实现社会公平与公正，以促进医疗事业良性、有序地发展[3]。另一方面也可使遭受医疗意外的患者及其家属的巨额损失分散，从而使个人难以承受的损失变成多数人可以承担的损失，为后续的治疗及康复提供物质基础，或使其亲属尽快走出困境、回归社会，从而能有效地缓解医患之间的矛盾。

医疗意外符合保险制度中的可保风险条件：医疗意外是医疗机构及其医务人员无法预料和防范的意外事件。医疗意外始终与医疗行为相伴，随时可能发生，几乎不以人们的意志为转移。人们并不能确定医疗意外是否发生、具体发生时间、损害结果严重程度；医疗意外并非医务人员或患者及其家属人为故意造成的危险。此外，医疗意外客观存在，并非每一个医疗行为都会发生，具备一定的偶然性，其所造成的损失可以通过货币量化，具备可保风险的特征。

医疗意外保险制度的构建，可以促进医学科学的发展。医疗意外保险制度将医疗意外的风险分散于患方群体乃至整个社会，比单纯的某个医疗机构或某个患者分担风险的模式，具有更强大的制度优势来均摊医疗意外所造成的损失，化解医患双方因医疗意外所产生的认识隔阂。医疗意外风险系因疾病特性、医学科学的局限性所致，通过社会分担机制的实现，减少医务人员的后顾之忧，同时救济患者，避免因病返贫、因病致贫，最终化解医患纠纷，保障医方正常的诊疗秩序，促进医学科学及医疗卫生事业的发展。

医疗意外保险的创设

设立符合国情的医疗意外保险筹资方式：目前我国医疗损害保障体系还很不完善，医疗责任保险尚处于起步的阶段，而医疗意外保险作为医疗责任保险的补充险种，在国内尚处在探索阶段，决定了医疗意外保险必须以政府为主导，以低保费、广覆盖为目标，通过点面结合、先易后难来解决医疗风险问题。医疗意外保险可采取患者购买，政府扶持，社会各界的筹资，从而建立医疗意外风险社会化分担的机制。医疗机构或医务人员通过购买医疗责任保险的方式，从而转移风险，患者或家属通过购买医疗意外保险的方式，从而分散风险和转嫁损失。对此，可以先由医疗机构代保险机构在门诊诊疗费或住院医疗费中加收医疗意外保险费。其实，在日常生活中，诸如机票、车票、船票中都含有交通意外保险费，同为高风险的医疗行业，医疗费中含医疗意外保险费，法律并未予以强制性禁止。此外，政府主导建立医疗意外社会救助基金，接受社会团体、个人捐助等多渠道筹资，建立类似于道路交通事故社会救助基金，旨在保证没有购买医疗意外保险的患者或弥补医疗意外保险资金的短缺，可以通过救助基金的救助，获得及时抢救或者适当补偿。充分体现了国家和社会对公民生命安全和健康的关爱和救助。

医疗意外保险的具体实施方式：结合我国的实际情况，实施原则：适合采用低保费、广覆盖、低救助的原则，使更多的遭受医疗意外损失的患者及其家属得到补偿，使他们在经济上、心理上得到慰藉。可以依据门诊、住院、手术或按单病种制订相应的保费缴交标准和缴费方式，并依据患者在诊疗过程中的风险状况自愿选择投保。相关研究显示，医疗意外的发生率远高于航空、交通等其他意外，而这些行业都早已建立了规范的意外保险制度，且运行良好，被人们接受；同样，医疗意外风险也可以通过这种方式进行分散和转移；但鉴于中国国情所限，现阶段自愿投保较之强制保险更能为民众所接纳。

积极探索医疗意外险险种：目前，我国部分地区已经尝试开展了由患者自愿购买的医疗意外保险，如麻醉意外险、手术意外险、母婴平安险等，这些险种在全国一些医院已经开展了一段时间，取得了一定的经验，并受到了患者及其家属的认同。

医疗意外保险的实践

将医疗意外保险与现行的医疗责任保险有机地结合起来，可以从不同的层面对患者和医疗机构提供保障，转移医疗风险[4]。相比医疗责任保险而言，医疗意外险绕开了“医疗损害责任认定”这个环节，在一些责任难以界定或医疗机构及其医务人员不存在医疗过错的情形下，只要出现保险合同约定的情形，患者（或投保人）即可获得相应补偿。降低了患者或家属获取补偿的成本，也增强了其通过诉讼等理性方式解决医疗纠纷的信心。

麻醉意外险的实践：①保险对象：在保险人认可的医院就诊并需实施麻醉的人员，可作为该保险的被保险人；凡符合投保条件的患者都可为本人投保，也可经被保险人书面同意后，由其配偶、直系亲属或他人作为其投保人投保本保险。②保险责任：在该保险约定的保险期限内，保险人承担下列保险责任：a.被保险人在医院接受手术治疗时，因遭受麻醉意外事故导致死亡的，保险人按合同约定的保险金额给付身故保险金；b.被保险人在医院接受手术治疗时，因麻醉意外事故造成残疾的，保险人按照一定比例给付残疾保险金；c.因麻醉意外事故导致的残疾合并既往残疾可领较严重项目残疾保险金者，按较严重项目标准给付，但应该扣除既往残疾相对应的保险金。③保险金额和保险费：保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定，中途不得变更。被保险人若为未成年，其身故保险金额不得超过保险监督管理机构规定的限额。除另有约定外，投保人应在订立合同时一次交清保险费。未按照合同约定的期限交付保险费的，保险合同不生效。④保险期间：自被保险人接受手术治疗时的麻醉记录单记载的麻醉开始时间起，至该次手术治疗结束后6小时止。⑤保险业务的拓展：麻醉意外保险在我国一些地区已实施10余年，在实际推广过程中，也出现了一些具体的问题，如医疗机构的麻醉医师利用职务便利，帮助保险公司强制推销和代售“麻醉意外险”，并从中获利，损害了医疗机构的形象，在社会上造成不良影响。出现这类问题，并不能否认麻醉意外保险的功能及其作用。从保险本身来看，这一险种对于保证医疗秩序、保障医院与患者的利益具有积极的意义，既转移了医疗风险，也在一定程度上缓解了患者的压力。但是医务人员利用保险谋利绝对是不可取的，医务人员本身不具备销售保险的资质，这种销售保险属于违规的行为；另一方面，一旦发生意外，这样不规范的销售方式很容易引发争议，带来极大的矛盾，严重伤害医患双方的感情。因此，卫生行政管理部门应在规范麻醉意外保险的基础上，合理创造条件，支持保险机构积极推动这项保险制度，加大宣传力度，让政府、社会理解和支持，使患者及其家属通过正规保险途径投保这一险种。不能因为具体操作不规范而否认这项制度的优越性，更不能因为医务人员参与推销、代售而禁止在医疗机构内推广。

手术意外险的实践：外科手术是临床上一种重要的治疗手段，是通过外科手术的方法以合法的方式对患者实施的一种侵入性技术手段。由于医疗水平的局限性和患者的个体差异，每一个环节都可能出现意外，患者始终面临着高度的医疗意外风险。严重的意外会导致患者死亡和残疾，而常见的意外是出现手术并发症，将会给患者带来难以预料的不良后果和额外经济负担。手术意外险的保险责任包含因手术意外造成的死亡、残疾和手术并发症。险种设计分科分项进行，依据科室、手术类别、难易程度设计不同的保险项目。作为医疗责任险的补充，一旦手术出现医疗意外并造成患者死亡、残疾或出现并发症，无论意外是否为医院责任，投保人均可从保险公司得到补偿。在得到赔付后，如患者及家属认为意外事故属于医院责任，仍可主张医疗损害责任。在社会保险不完善的情况下，推出手术意外险是很有意义的。但由于我国国民收入水平差异很大，手术意外险的保费对于患者来说也是一笔不菲的支出。对于普通收入的人群来说，在正常情况下购买手术意外险积极性可能不高。因此，保费可视当地居民生活水平或医疗风险特性，由医疗机构和患者按一定比例缴纳，或单独由患者购买。

实践体会：推行医疗意外保险制度构建的过程中，政府的引导和推动具有十分关键的作用。通过科普宣传，一方面积极规范医疗机构正确评估、防范医疗意外风险，提高医务人员对保险转嫁风险作用的认识；另一方面鼓励社会、保险企业积极借助各类传媒的力量，多角度、多渠道地进行科普宣传，提高社会公众的医疗风险意识，努力营造有利于医疗意外保险发展的社会环境。

某三级甲等综合性医院医疗意外保险实践的效果，见表1和表2。

Discussion on the establishment of medical accident insurance system

Huang Mei
The First Hospital Affiliated to Fujian Medical University 350005

In recent years，the relationship between doctors and patients has become an important factor affecting the social harmony in the present stage.Medical disputes are happening all over the country，so that the relationship between doctors and patients has become the attention focus and hot issues of social public.Therefore，exploring the effective and low cost settlement mechanism of medical disputes has become an urgent requirement for the reconstruction and maintenance of good relationship between doctors and patients.Insurance is a risk management system for spreading the risk and transferring loss.This paper is based on the analysis of medical accident characteristics，risk management model，medical accident insurance practice，the idea of building a medical accident insurance is put forward.It hopes to spread the risk and transfer loss.It can build a harmonious relationship between doctors and patients.

Medical accident；Insurance system；Establishment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.33.101