胫骨平台骨折的手术治疗进展

田松玉 王东030001山西医科大学第二医院

胫骨平台骨折的手术治疗进展

田松玉 王东
030001山西医科大学第二医院

目的：胫骨平台骨折是一种经关节的骨折，此种骨折并发症多、诊治复杂。本文从治疗原则、手术入路、手术方式等对胫骨平台骨折的手术治疗进行总结。

胫骨平台骨折；进展；治疗

随着经济的迅速发展，生活节奏的不断加快，由交通事故或工伤造成的胫骨平台骨折不断增多。胫骨平台骨折是一种经关节的骨折，受伤时，大多数创伤较重，引起较严重的关节内劈裂骨折、塌陷，并且常合并软骨、关节韧带与半月板的损伤。因此，此种骨折并发症多、诊治复杂，仍然是临床骨科中治疗的难题之一。现从治疗原则、手术入路、手术方式等对胫骨平台骨折的手术治疗进行综述。

治疗原则

胫骨平台骨折为累及关节的骨折，治疗时应该坚持关节内骨折的一般治疗原则，要保证关节面的平整、力线正常、关节的稳定、软组织的愈合、不继发退行性骨关节炎等。传统的观点认为关节内骨折要求解剖复位，对骨折处坚强内固定，以保证关节面平整。但是，由于把重心放在固定骨折断端，而忽略的皮肤软组织的损伤程度，临床上常常引起严重的并发症，如伤口感染、皮肤坏死、关节僵直等。因此，在治疗时，骨折和皮肤软组织损伤应综合考虑。对于胫骨平台骨折的手术指征，专家持不同意见。Lobenhof-fer认为关节面塌陷、移位超过2mm时需手术治疗。Bennett和Brownern认为，关节面塌陷、移位＞5 mm或轴线对位不良＞5°即行手术治疗。因此关于手术的指征大致可考虑以下几个方面：①关节面的塌陷程度；②骨折的移位及碎裂程度；③骨折造成关节的力线不良程度。再具体考虑患者的年龄、骨质情况、骨折分型、骨折周围皮肤软组织损伤情况、对膝关节功能的要求，来决定是否手术治疗。

手术入路

传统使用膝前正中切口，沿切口可使胫骨平台大部分关节面获得复位并且能够保证骨折的稳定性。但是复杂胫骨平台骨折常常累及后髁，由于视野的因素导致其无法获得解剖复位。另外，由于胫骨近端软组织覆盖条件较差，为强迫获得后髁的复位势必会广泛剥离周围肌肉等软组织，导致术后切口感染、皮肤坏死以及伤口不愈合，且由于对周围血运的破坏，可增加骨折不愈合的概率。膝前外侧联合后内侧手术入路切口可以避开胫前缺血区，前外侧切口充分暴露外侧胫骨平台且外侧有较丰富的肌肉组织可以较好的覆盖钢板，而内侧柱由于较表浅易暴露，因此后内侧切口可获得直视下的骨折复位。但是，由于联合手术入路切口无法直接显露胫骨平台后外侧骨折块，不能将骨折块解剖复位，对累及后外侧骨折的治疗效果欠佳。

夏瀚等采用经膝外侧腓骨截骨入路治疗胫骨平台后外侧骨折[1]，能充分暴露后外侧髁，直视下撬拨后外侧塌陷骨块并行植骨及支撑钢板内固定，取得较好的治疗效果。曹靖等报道采用后外侧入路治疗胫骨平台后侧骨折23例，随访＞12个月，认为此入路具有对骨折部位起到很好的显露及复位稳定等优点[2]，且在治疗效果及患者膝关节功能恢复情况等方面明显优于其他治疗方式，适合应用于以后侧骨折为主的胫骨平台骨折。

手术方式

内固定技术：目前胫骨平台骨折的内固定观念已从传统的单纯强调坚强内固定到现在的生物学内固定观念，过去片面强调骨折关节面的坚强内固定及解剖复位，由于手术切口大、软组织剥离广泛、手术时间长，造成局部皮肤软组织损伤严重，远期并发症较多。随着人们认识的不断提高，微创观念得到了越来越多人的认可，微创内固定系统（lessinvasivestabilizaionsystem，LISS）应运而生。微创内固定系统（lessinvasive stabilizationsystem，LISS）是基于微创外科原则的一种新型内固定系统，称为“内置的外固定支架”，是因为锁定螺钉能够与钢板紧紧的锁在一起，成为一个整体，能够像外固定架一样，保证骨折部位的稳定性，因此适用于骨质疏松的老年患者。此外，由于LISS置于体内，不暴露于外界，使骨折患者行动方便。LISS钢板具有解剖钢板的优点，手术时不需要将钢板折弯、塑形，钢板很容易放置在胫骨近端表面，降低了手术难度。孙俊刚等报道了19例胫骨平台骨折应用LISS钢板取得了较好的疗效[3]，与解剖板疗效相当，但采用LISS技术后术中组织损伤小，手术时间短，更有利于患者功能恢复。但是LISS在临床使用过程中仍然有一些并发症，如骨折复位不良、骨折畸形愈合、平台塌陷等。

关节镜技术：传统手术的重点是对骨折的解剖复位及坚强内固定，对于韧带及半月板等损伤Ⅱ期处理，并且由于追求对骨折的解剖复位，常常需广泛剥离皮肤软组织，容易引起伤口感染、皮肤缺血坏死等并发症，甚至对韧带、半月板等造成二次损伤。随着关节镜的发展，关节镜下治疗胫骨平台骨折已经是很成熟的手术。在膝关节的辅助下，不仅能够直接观察骨折块的形态、移位程度、压缩塌陷情况，而且能够发现关节软骨、韧带及半月板的损伤程度，及时发现并Ⅰ期修复。相对于传统手术，膝关节境手术切口小，不广泛剥离软组织，减少关节感染、术后膝关节顽固性疼痛的发生。近年来，膝关节境已广泛应用于胫骨平台骨折的治疗，并取得了显著的疗效。Dall'oca等将100例胫骨平台骨折患者分为切开复位内固定和关节镜辅助固定两组，并随访12～16个月，认为关节镜辅助下固定骨折可提高SchatzkerⅡ-Ⅲ-Ⅳ组的临床疗效，对于SchatzkerⅤandⅥ临床效果较差，但是可减少术后感染的发生。庾明通过比较关节镜下微创锁定钢板固定和传统切开复位钢板内固定治疗胫骨平台骨折（TPF）的疗效，证实关节镜疗效显著优于切开复位钢板内固定治疗。

外固定架技术：复杂胫骨平台骨折往往由高能量损伤引起，常伴有严重的皮肤软组织损伤，受伤早期肢体肿胀严重，甚至出现张力性水泡。传统手术方式为前外侧及后内侧入路，双钢板坚强内固定，虽然骨折块固定稳定，但是术后并发症较多。因此，外固定架对于治疗复杂胫骨平台骨折是很好的选择。外固定支架对软组织损伤小，骨折处没有受到异物的破坏，保证了骨折愈合的良好环境，有利于软组织及骨折的愈合，降低了皮肤坏死、不愈合、伤口感染等并发症的发生。尽管单臂外固定架使用较方便，但是很难固定关节附近较细碎的骨折块，因此高能量胫骨平台骨折往往采用组合式外固定架治疗。白克文等应用组合式外固定架结合有限切开内固定分期治疗13例SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折[5]，膝关节功能按照Rasmussen评分标准，优良率84.6％。

[1]夏瀚,易成腊,孙云,等.经膝外侧腓骨截骨入路治疗胫骨平台后外侧骨折[J].骨科, 2014,5（3）：151-157.

[2]曹靖,王吉山,康晓琪,等.胫骨平台后侧骨折的手术治疗[J].现代生物医学进展,2014, 14（2）：326-329.

[3]孙俊刚,肖伟,殷剑,等.LISS与解剖钢板内固定治疗胫骨平台骨折的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29（8）：833-834.

Progressofsurgicaltreatmentoftibialplateaufractures

TianSongyu,WangDong
TheSecondHospitalofShanxiMedicalUniversity030001

Tibialplateaufractureisafractureofthejoint.Therearemorecomplications,complexofdiagnosisandtreatmentof thisfracture.Theprincipleoftreatment,operativeapproach,operationmodefortibialplateaufracturesurgeryweresummarizedin thispaper.

Tibialplateaufractures；Progress；Treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.13.5