实习医师书写电子化病历的常见问题统计与分析

赵亚新 谢作楷 吴连拼

实习医师书写电子化病历的常见问题统计与分析

赵亚新1△谢作楷2吴连拼1

电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统[1]。电子病历的使用极大地提高了医院的临床工作效率，是临床医师必须掌握的一项技能。实习医师在实习过程中学习书写电子病案是临床教学的重要组成部分，实习医师病案书写质量的高低可以直接反映出临床实习的教学效果。为了解实习医师书写电子病历时的常见问题，本研究选取我院乳腺外科病区中由实习医师书写的电子化入院记录为检查对象，评分比较，分析原因，探讨对策，以帮助实习医师提高书写电子病历的质量。

资料与方法

1.病历资料

随机抽查2013年我院乳腺外科病区中由本科实习医师完成的电子化入院记录120份，传统笔写入院记录32份。其中电子化病历根据诊断分类有乳腺良性肿瘤病历56份、乳腺恶性肿瘤病历20份、恶性肿瘤维持化疗(乳腺癌术后)病历36份以及乳腺炎性肿物病历8份；传统笔写病历来源于实习医师出科时上交的笔写作业，其中有乳腺良性肿瘤病历12份、乳腺恶性肿瘤病历6份、恶性肿瘤维持化疗(乳腺癌术后)病历11份以及乳腺炎性肿物病历3份。

2.评分方法

根据原卫生部《电子病历基本规范(试行)》、《病历书写基本规范》的有关规定，用浙江省住院病历质量检查评分标准(2010版)对入院记录进行评分。入院记录的每项分数给予百分制标准化后进行相应的统计学比较。

3.统计方法

结 果

1.按入院记录项目分组的平均分数比较：各组具体分数情况见表1。从表1中可以看出：电子化入院记录的平均得分是(95.59±3.01)，传统笔写病历的平均得分是(92.15±3.95)，两者相比有统计学意义(P<0.01)；在电子化入院记录中，按入院记录项目分类统计中平均分数最高的是体格检查(98.20±1.13)，最低的是现病史(88.34±5.21)，两者相比差异有统计学意义(P<0.01)。

2.按入院诊断名称分组，电子化入院记录中各组平均分数比较：各组具体分数情况见表2。从表2中可以看出平均分数最高的是乳腺良性肿瘤(97.35±2.23)，最低是恶性肿瘤维持化疗(乳腺癌术后)(92.52±5.20)，两者相比差异有统计学意义(P<0.01)。

电子化病历中常见问题及原因分析

1.数字类的错误：即描述发病时间、住院次数等数值性记录与实际情况不符合；或者前后记录不一致。如某主诉为“右乳腺癌术后3月余，要求第5次化疗”，现病史中却是“患者2月前在我院行右乳腺癌改良根治术”，入院诊断又是“恶性肿瘤维持化疗第4次(乳腺癌术后)”。出现此类错误的比例是15.3%，在入院诊断为“恶性肿瘤维持化疗(乳腺癌术后)”的病历中比例高达20.3%。此类错误容易引起病情记录不准确、治疗差错及报销困难等问题。表2中发现平均分数最低的是恶性肿瘤维持化疗(乳腺癌术后)(92.52±5.20)，但是在未经统计比较之前，作者认为 “恶性肿瘤维持化疗(乳腺癌术后)”这类患者的入院记录属于比较简单，得分应较高，可为何得分却是最低呢？出现错误的主要原因是实习医师对此类既往已有住院记录的会去套入以前的病史记录，但是在将以前的记录套入本次住院病史后未将其时间、次数等进行相应地修改，即套入模板后即完事。

2.病灶部位描述的错误：即描述患者病灶部位时，左、右、双侧与实际不符合或者前后有矛盾。如某主诉为“右乳无痛性肿物1月”，现病史为“患者1月前自己扪及左乳肿物……”，入院诊断为“左乳肿物”。出现此类错误的比例是11.3%，其中在患者为单侧病灶时出现错误的比例高达25.3%。出现此类描述病灶部位类错误将严重影响此病历的质量。如果错误出现在影像报告描述、入院诊断等重要位置，极其容易引起治疗部位的差错，造成严重医疗安全事故。此类问题在传统病历中出现的比例非常低，属于电子化病历带来的新问题。分析原因主要在于实习医师在套用word文字模板时没有仔细核对实际病历导致的选择错误。比如患者为“左侧乳纤维腺瘤”，但选用“右侧乳纤维腺瘤”的电子模板，套入后没有把“左”改为“右”；或者虽进行了修改但是修改不彻底或遗漏几处。经过统计，像“右侧乳腺纤维腺瘤”这样的一份入院记录会在前后出现“右”字共11处，分布在入院记录的每一页面中，故容易遗漏。另一方面中文的“左”、“右”两字极其相像，稍不仔细，就容易混淆误写。

3.体格检查记录描述错误：主要是入院记录第三页中的全身体格检查记录与第四页中专科体格检查项目出现前后不符合。比如全身的体格检查中记录“乳房未及肿块”、“全身皮肤未见手术疤痕”，但是专科检查中又填写“可触及肿块，大小约直径…”、“可见右乳陈旧手术疤痕”等。出现此类错误的比例是6.3%，但是，在该次评分中发现，按入院记录项目分组平均得分最高的是体格检查项目(98.20±1.13)，此项分数在传统病历分数往往是最低的。电子化对此项分数的提高具有很大的帮助，有完整、系统的体格检查表让实习医师加强体格检查收集的全面性，避免个别项目内容的遗漏，能够完整地记录体格检查的内容。但是仍有较高的前后不符合现象的出现。主要原因在于电子化模块中多数体格检查项目有系统默认的选项，基本为正常的结果描述。在有异常体征出现的时候，实习医师容易忘记将正常的结果描述修改为异常的结果描述。

4.雷同现象：包括本次住院记录与既往住院记录的雷同；患者甲与患者乙的记录雷同；以及同一份病历中入院记录内容与首次病程记录的雷同等等。由于电子化病历的使用，出现该类错误的比例较传统笔写病历明显增高，电子化病历中出现此类错误的比例是9.3%。实习医师在套用模板后，本应修改和补充不同患者间类似症状的差别。因为懒惰，经常没有修改和补充，故容易产生内容相同、缺乏个性、雷同的入院记录。另外医院的入院记录主要由实习医师书写，要求在患者入院24小时之内完成，而首次病程记录必须由执业医师在患者入院后8小时内完成。由于存在上述时间差，故出现病历中入院记录与首次病程录雷同的现象，甚至个别出现百分百复制粘贴现象。

5.其他错误：在病历检查中，还发现一些传统病历中少见的错误，如错别字和同音字较多，如“肿痛” 写成“中通”、“不适”写成“不是”、“溢液”写成“肄业”等等。

对 策

当今许多医院建立了医院信息管理系统(hospital information management system，HIS)，电子病历是医院信息管理系统发展的必然结果。2013年卫计委新发的《医疗机构病历管理规定(2013版)》指出电子病历与纸质病历具有同等效力更将促进电子病历的发展[2]。电子病历作为一种新事物，必然会引起一些新问题[3-4]。上述分析的问题是作者统计分析我院乳腺外科病区中本科实习医师书写的入院记录后发现的，其出现的问题具有一些共性。对上述出现的问题，如何才能提高实习医师书写电子病历的质量，作者认为需要从人和物两方面进行加强：即一方面加强对实习医师的教育，另外一方面优化电子病历的模块功能。

1.加强对实习医师的教育 首先需加强带教老师的管理。在教学医院里需要重视带教老师的培养和发展，对带教老师必须严格筛选，需安排一定年资的老师进行病历带教，不能为了完成教学任务，随意安排低年资住院医师，甚至有些是研究生进行带教。其次需要加强对病历书写重要性的认识。病历是解决医疗纠纷及法律诉讼的依据和原始资料，一些不确切记录在司法处理过程中会使医师承担相应的法律责任。从本科实习医师工作开始，对其进行法律意识教育，保证病历书写的真实性、可靠性及严肃性。再者需要加强对电子化病历书写的培养。传统的惯例是实习医师在进入临床实习前进行1～2周的岗前培训，其中有对病历书写基本规范的学习，但是往往缺少或很少有电子化病历书写要求及注意事项的专门培训，故建议增加此项内容的培训。另外，可以建立电子病历的奖惩机制。目前医院对实习医师病历书写的考核及评比均是在传统纸质笔写病历记录上进行，还没有直接在电子病历中进行评比。建议直接在电脑上对电子化病历进行评考，这样容易发现电子病历所特有的问题，从而提高实习医师书写电子病历的水平。

2.优化电子病历的模块功能 首先，需重视电子病历的发展及优化。我院电子病历是从2007年起步的，当时智能化程度低，部分科室、医师使用以word文档编辑功能为主的“电子病历”。每个医师均创建自己的模板，造成模板种类繁多，格式和内容不统一，出现的问题也是多种多样，很难防范。目前我院基本达到所有科室电子化病历的使用，辅助检查结果、病历记录，可以全院共享和导入，极大地提高了电子化的程度。但是目前仍然存在门诊信息和病房信息、我院信息和其他医院信息不互通的问题。如果从急诊、门诊到病房，所有的信息均能够共享，医护人员看到的都是同一格式和内容的记录，则确保了所有的记录均保持连贯性、完整性和一致性，出错的几率将减少。据悉，美国Beth Israel Deaconess医学中心由于推行电子病历，实现系统无缝连接及信息共享，使得急救过程中的出错率降低了50%以上[5]。其次，电子病历的使用流程应该方便和易用。电子化病历的使用主要是为了方便临床医师，减轻临床医师文字书写工作量，但是有些电子病历却变得非常的复杂，附加工作很多。比如我院的电子病历中，实习医师在填写出院记录时可能需要先完成许多其他的附加工作：假如患者为恶性肿瘤，需要先填写恶性肿瘤报表；假如患者使用了抗菌药物，要先填写抗菌药物的监测报告；假如患者是“乙肝”、“肺结核”，要先填写传染病报表。如果没有填写这些表，就不能进入出院记录书写界面。这些本不是书写出院记录时必须完成的事，全部被整合到电子病历中，增加了很多步骤和工作，导致实习医师反感，造成电子病历书写质量下降。再者，电子化病历在使用中需要有及时的反馈和改进机制。目前国内电子病历软件开发面临的问题是“懂医的不懂电脑，懂电脑的不懂医学”，导致目前使用的电子化病历模块存在与临床实际使用脱节的问题。比如某输入中有可选项目，开发者为了避免遗漏，将所有的可能项目均植入，造成可选项目很多，使用时需要花很长的时间去寻找。此时就需要有临床医师与信息技术人员的相互沟通机制。第四，需要充分利用电子功能的智能化，防止和纠正书写过程中错误。像上述左、右、双侧容易出错的问题，可以在实习医师引入模板时增加一个确认环节，先分清是哪一侧，然后再导入，避免引入错误的模板。对不按要求书写病历的情况，电脑主动提出警告和自动标记等。比如《病历书写基本规范》对病历书写时限在17个方面作了明确规定。根据这些限定，可建立“入院时间”与“病历文书完成时限”之间的关联，电脑通过发送提示框、短信等适时提醒实习医师，及时补充完成病历的记录，从而提高电子病历的质量。

[1]中华人民共和国卫生部.电子病历基本架构与数据标准(试行).2009，12.

[2]中华人民共和国卫计委.医疗机构病历管理规定(2013版).2013，11.

[3]赵学英.电子病历应用现状分析与改进措施.中国病案，2013,14(8):52-54.

[4]孙仁峰，詹永丰，汪洋.电子病历的若干问题的探讨.中国卫生统计,2011,28(5):608.

[5]John H.电子病历与临床信息技术革命·美国的现状及深远影响.中华医学杂志,2005,85(22):1513-1515.

[6]John Halamka.电子病历与临床信息技术革命·美国的现状与深远影响.中华医学杂志，2005,85(22):1513.

(责任编辑：邓 妍)

1.温州医科大学附属第二医院医务处(325000)

2.温州医科大学附属第二医院病案管理与综合统计处

△通信作者：赵亚新，E-mail:feywk@126.com