山东省乡镇卫生院合理用药处方指标的综合评价*

管 晖 尹文强 陈钟鸣 范海平 崔雪丹 郑骥飞 朱丽丽 贾海艺

潍坊医学院管理学院(261053)

山东省乡镇卫生院合理用药处方指标的综合评价*

管 晖 尹文强△陈钟鸣 范海平 崔雪丹 郑骥飞 朱丽丽 贾海艺

潍坊医学院管理学院(261053)

目的 建立处方的综合评价方法，对基本药物制度实施前后山东省13县(市、区)乡镇卫生院医务人员处方用药的合理性做出评价。方法 采用多阶段分层随机抽样的方法，在山东省内按经济发展水平高、中、低，抽取济南、济宁、日照、德州4市的13县(市、区)，收集有效处方2862张，包括实施前处方1293张，实施后处方1569张。建立综合评价的方法，对基本药物制度实施前后乡镇卫生院医务人员处方指标作综合评价。结果 汇总抗生素使用、多重用药、注射剂使用、药品通用名以及基本药物五个方面的信息，从处方水平综合评价山东省13县(市、区)农村地区合理用药情况。处方合理用药综合评价指数满分为100。合理用药综合评分指数由实施前的63.73升至实施后的68.73。将基本药物制度实施后村医合理用药综合评分指数进行聚类分析，发现合理用药水平总体上为中等。结论 基本药物制度实施后乡镇卫生院医务人员的用药状况呈改善趋势，但还没有达到合理用药的要求。农村地区抗生素和注射剂的滥用问题十分严峻，亟待加强监管和进一步规范。

基本药物制度 乡镇卫生院 处方 合理用药 综合评价

不合理用药是全球性的问题，我国不合理用药情况与国外相比较则更加严重[1]，基本药物制度是推行较为成功的全球性卫生政策，世界卫生组织提出该制度的目标之一是促进合理用药[2]，国际通用的WHO/INRUD基层医疗机构合理用药指标分为：处方类指标、患者类指标、基层医疗机构类指标以及补充指标[3]。其中，处方指标是常用的评价指标之一。本研究拟通过建立处方的综合评价方法，对基本药物制度实施前后山东省4市13县(市、区)乡镇卫生院医务人员处方的合理用药进行评价。

资料与方法

1.资料来源

本研究采用多阶段分层随机抽样的方法，于2013年以山东省为研究样本，按经济发展水平高、中、低，抽取济南、济宁、日照、德州4市的13县(市、区)，其中A、H、I、E为经济发展水平较高的县(市、区)，J、F、L、C、G县(市、区)为经济发展水平中等的县(市、区)，M、K、D、B为经济发展水平较低的县(市、区)。按同样原则每县(市、区)抽取3个乡镇卫生院进行调查，本研究的样本共来自4个市、13个县(市、区)、39个乡镇卫生院。以处方为研究对象，随机抽取每家样本机构基本药物制度实施前后门诊处方各30～50张。对处方进行筛选与录入，收集有效处方2862张，其中，实施前处方1293张，实施后处方1569张。并与乡镇卫生院管理者、医务人员进行访谈。

处方抽样方法：对乡镇卫生院在基本药物制度实施前后指定月份的门诊处方进行编号，采用机械抽样的原则，每隔(n/50)-1张(n为该村卫生室该月门诊处方总数)抽取1张处方，如果处方损坏或其信息无法利用，则选择该张处方前一张处方。处方纳入标准：字迹清晰，能准确识别；处方相关信息完整。处方的提取方式：现场对抽查的处方进行拍照，在资料整理阶段，首先剔除无效处方对有效处方进行编码，数据输入采用双重录入的方式，并进行两次逻辑查错，完全一致的数据进入分析阶段，对不一致的数据，立即查找原数据核对，有效控制数据录入质量。

2.研究方法

根据WHO提供的合理用药的处方评价指标，同时参考国内相关文献研究[4]，本文选取抗生素处方比例、多重用药率(联合用药5种及以上处方比例)、注射剂处方比例、通用名比例以及处方基本药物比例作为处方评价指标。利用Satty′s权重法为评价目标定权，并最终得到各个评价指标的组合权重[5]。Satty′s 权重法将各个评价目标按照其相对重要程度，给予一定的分值即权数。例如：若A与B同等重要，则给予权数1；A较B略为重要，给予权数3；A较B基本重要为5；确实重要为7；绝对重要为9；反之分别给予权数1，1/3，1/5，1/7，1/9等。评价目标优选矩阵与权重系数见表1。

处方抗生素使用率和注射剂使用率不能直接作为评价指标，因为它与用药的合理性之间不呈单调递增或者单调递减关系。参考张新平[6]等学者提出的我国农村合理用药指标理想值，确定处方抗生素使用率应低于30%，注射剂使用率应低于20%，因而本研究对抗生素使用率和注射剂使用率作如下变换，使变换后的指标符合与用药合理性的单调递增关系，抗生素使用率不足30%的按30%计算，注射剂不足20%的按20%计算。

多重用药率与用药合理性之间呈反向变换关系，因此将( 1-多重用药率) 作为评价指标纳入模型。通用名和基本药物与用药合理性呈单调递增关系，因此直接将通用名使用率以及处方基本药物使用率纳入评价模型。

通过以上分析，本次综合评价的评分指数计算公式为：

采用比较分析研究方法，计算基本药物制度实施前和实施后各指标值的变化。运用SPSS19.0、excel进行数据录入与分析。

研究结果

1.基本药物制度实施前后山东省13县(市、区)乡镇卫生院医生合理用药处方指标，见表2

2.基本药物制度实施前后乡镇卫生院医生合理用药处方指标的综合评价

汇总抗生素使用、多重用药、注射剂使用、药品通用名以及基本药物五个方面的信息，通过处方水平来综合评价山东省13县(市、区)乡镇卫生院合理用药情况。乡镇卫生院医生处方合理用药综合评价指数满分为100。其中，抗生素使用、注射剂使用和多重用药的满分得分均为27.27，药品通用名与基本药物的满分均为9.09(见表3)。

3.基本药物制度实施后乡镇卫生院医生合理用药综合评分指数聚类分析

为了从总体上判断基本药物制度实施后乡镇卫生院医生合理用药得分的总体情况 将基本药物制度实施后乡镇卫生院医生合理用药综合评分指数进行聚类分析，得到3个聚类中心，分别为83.83，77.34，62.02，将13个样本县(市、区)聚得3类，见表4。

讨 论

1.国家基本药物制度在乡镇卫生院的实施对促进临床合理用药有积极意义，但仍有很大的改善空间

本研究发现，基本药物制度实施前山东省13县(市、区)乡镇卫生院医务人员处方合理用药综合评价指数为63.73，实施后升至68.73，但距满分100分仍有很大提升空间，表明基本药物制度的实施使乡镇卫生院医务人员处方用药趋于合理，但临床应用不合理现象仍不容忽视。基本药物制度实施后，综合评价系统的多个指标与实施前相比较均有一定程度的提升，注射剂得分由实施前的12.34升至13.69，但与其最佳值27.27差距最大，是对不合理用药贡献最大的指标。究其原因，主要是基本药物制度的实施使乡镇卫生院原有的药品加成取消，在政府补偿不到位的情况下，医生的收入受到了明显的影响，为弥补收入损失，医生会主动使用价格相对较高的注射剂，也就直接导致目前注射剂滥用的情况[7]，同时患者也存在“口服不如注射效果好”的认识误区，这也成为目前药物滥用问题的重要诱因[8]，通过定性访谈也可知患者主动要求使用注射剂的现象极为普遍。其次，抗生素的得分也比较低，对不合理用药的贡献仅次于注射剂的滥用，医务人员在治疗中使用注射剂与使用抗生素有正相关关系，该分析与董丽芳等研究结果一致[9]。结果显示，抗生素的得分由实施前的16.53 升高到实施后的18.92，表明基本药物制度实施后乡镇卫生院抗生素滥用情况得到一定改善。

多重用药得分由实施前的21.25升至实施后的22.19，表明基本药物制度实施后原有的医务人员为追求经济利益和规避医疗风险而开大处方、滥用抗生素和注射剂的现象有所改善。药品通用名的得分情况较实施前不升反降，原因可能是由于国家基本药物制度实施时间较短，对于纳入基本药目录内的药品，其生产厂家、剂型、规格与医务人员习惯的处方药有所不同，而从认知发生变化到行为改变需要经过一定的过程，这就导致了药品通用名得分实施后低于实施前的情况。制度实施后基本药物得分明显升高，说明基本药物制度的实施促进了基本药物的使用，但政策要求基本药物制度实施后所有基层医疗机构全部配备并实行零差率销售基本药物，得分与其最佳值9.09还有差距。通过定性访谈也发现部分药品存在小厂家生产、疗效差等现象，医生对基本药物的疗效并不认同，表明基本药物使用情况不容乐观。

2.国家基本药物制度实施后部分县区综合评分指数较实施前降低

经表3发现，A、D、F、J、K县(市、区)的综合评分在制度实施后不增反减。这主要是由于本文所用的综合评分指数是经公式得出的一个相对值。究其变化原因，通过对所调查机构管理者和医务人员的访谈发现，县区得分与当地基本药物制度媒体宣传、财政补偿、培训讲座及其他配套措施的落实有关。例如，国家基本制度要求中并未提出基本药物目录和临床用药指南的具体培训要求，基层调研中发现目录和指南可及性越高的县区，其综合得分就越高；综合评分指数越高的县区，其卫生行政部门和医疗机构多通过媒体宣传、发放教育资料等多种方式，来加强医患沟通，普及基本药物观念及公众合理用药意识。

3.国家基本药物制度实施后乡镇卫生院医生合理用药水平总体上为中等

将基本药物制度实施后乡镇卫生院医生合理用药综合评分指数进行聚类分析，结果显示，B、H、L县(市、区)合理用药水平较高，C、E、F、K县(市、区)的合理用药水平处于中等，A、D、G、I、J、M县(市、区)的合理用药水平较差。表明基本药物制度实施后，13县(市、区)合理用药水平总体上为中等。其中，合理用药综合评分指数最低的为D县(市、区)，除基本药物使用情况较好以及药品通用名表现尚可外，五个指标中抗生素、注射剂和多重用药的合理性均较差。合理用药综合评分指数最高的为H县(市、区)，主要得益于注射剂使用率低、多重用药率少。经分析发现，不同经济水平地区之间的合理用药水平差异不大，通过对乡镇卫生院医生及管理人员的访谈分析发现，合理用药水平主要与该地区基本药物及其配套制度的落实程度有关，其基本药物及其配套制度的落实程度越高，合理用药得分越高。

综上所述，基本药物制度实施前后抗生素和注射剂的滥用是农村地区不合理用药最为严峻的问题。乡镇卫生院作为连接县、村两级卫生服务机构的枢纽，在保障农村地区群众的基本用药，维护群众的生命健康方面发挥着重要作用[10]。为促进乡镇卫生院处方合理用药，使医务人员的关注点从药物转向患者与适宜医疗行为的开展，乡镇卫生院应积极举办关于《基本药物临床应用指南》、《基本药物处方集》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及基本药物疗效及不良反应等的培训和宣传，并将抗生素、注射剂、基本药物等药品使用率纳入医生的考核范围；借鉴发达国家经验，逐步完善医师处方用药信息系统，进行及时反馈，指导临床用药规范。

[1]张新平，李少丽.药物政策学.北京：科学出版社，2003.

[2]WHO.How to develop and implement a national drug policy.2nd edition.Geneva:WHO,2001:27-40.

[3]WHO.How to investigate drug use in health facilities:Selected drug use indicators.World Health Organization,Geneva,1993.

[4]董丽芳，高俊宏，颜虹.中国西部40县村医合理用药处方指标的综合评价.中国卫生统计，2012，29(5)：704-705.

[5]孙振球主编.医学综合评价方法及其应用.化学工业出版社，2006.

[6]张新平，杨春艳.我国农村合理用药评价指标研究.中国初级卫生保健，2005，19(12)：18-19.

[7]王静，张亮，冯占春.基本药物及合理用药政策对农村用药情况的影响分析.医学与社会，2004，17(1)：65.

[8]姚强，姚岚，罗飞,等.合理用药视角下4省市基本药物制度实施效果评价.中华医院管理杂志，2013，29(5)：343-346.

[9]董丽芳，高俊宏，颜虹.中国西部农村抗生素使用现状及其影响因素的两水平研究.中国卫生统计，2013，30(4)：508-509.

[10]袁国彪.医改中乡镇卫生院功能的重新定位.中医药临床杂志，2012，24(9)：884-885.

(责任编辑：郭海强)

国家自然科学基金(71173158)

△通信作者：尹文强，E-mail:yinwq@wfmc.edu.cn