1例特殊腹泻患者的诊疗启示

程玲437300湖北省赤壁市人民医院感染科

1例特殊腹泻患者的诊疗启示

程玲
437300湖北省赤壁市人民医院感染科

分析1例腹泻患者的诊断和治疗过程，总结临床经验。临床医师在诊疗过程中不能过分依赖辅助检查，应结合临床观察、缜密的思维和不断反思才能进行正确的诊断。

腹泻；诊疗；启示

病历资料

患者，女，39岁。因“腹泻、腹痛16 d，发热5 d”于2012年6月2日入院。患者于2012年5月15日无明显诱因开始出现腹泻，排红色稀便，每天10余次，腥臭，伴腹痛、里急后重感，无发热、恶心、呕吐等不适，于5月24日就诊于当地人民医院，查便发现阿米巴滋养体，遂转当地传染病医院住院治疗，给予头孢曲松及丁胺卡那霉素抗感染治疗，但病情无好转，且于5月28日出现发热，体温最高39.0℃。既往体健。入院查体：T 38.2℃，P 80次/min，R 18次/min，BP 125/60mmHg，意识清楚，全身未见皮疹及出血点，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率80次/min，律齐，腹平软，肝脾肋下未及，左下腹压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。

辅助检查：2012年5月24日（外院）血常规：中性粒细胞计数76.2％，HGB 110.4 g/L，余正常；便常规：白细胞满视野，红细胞25～30/HP，并发现阿米巴滋养体；肝功能：ALB 29.39 g/L。

初步诊断：①急性阿米巴痢疾；②细菌性肠炎；③低蛋白血症。

诊疗经过：入院后化验：血常规：HGB 98 g/L，余正常；肿瘤标志物阴性；结核抗体阴性；肥达反应阴性；肝功能主见白蛋白低；便常规：血便，白细胞满视野，红细胞满视野，便查原虫见阿米巴滋养体，便培养痢疾杆菌阴性。入院后首次结肠镜检查示：自直肠至乙状结肠黏膜弥漫性充血、水肿、糜烂、脓性渗出、出血、广泛增生。诊断意见：结肠病变性质待定。给予奥硝唑抗阿米巴、依替米星抗感染及营养支持治疗1周后，患者腹泻未见好转，仍持续发热，体温最高39.6℃；结合肠镜结果看，患者炎症明显，且CRP 48.1mg/L升高，遂停用依替米星，换用比阿培南加强抗感染治疗，并继续奥硝唑抗阿米巴及营养支持治疗。但比阿培南使用1周后，患者病情依然无好转，最高体温仍＞39℃，多次复查便常规结果仍见血便，白细胞及红细胞满视野，便查均见阿米巴滋养体。考虑到患者病情经治疗0.5个月余仍无改善，全科讨论分析：患者虽然粪便中多次查到阿米巴滋养体，但患者入院后所排大便并不像阿米巴痢疾那样典型的果酱样大便，且当前阿米巴痢疾的患病率已很低，不存在耐药问题，奥硝唑抗阿米巴治疗效果不佳无法解释，拟再行结肠镜以辅助诊疗。6月25日患者第2次结肠镜检查示：全结肠黏膜弥漫性充血、水肿、糜烂、脓性渗出、出血、广泛增生，回盲部以及乙状结肠病变严重，横结肠及升结肠病变相对较轻。诊断意见：全结肠病变性质待定：溃疡性结肠炎可能性大。6月26日主任查房分析：再行肠镜回报考虑溃疡性结肠炎可能性大，患者大便虽反复可见阿米巴滋养体，但经奥硝唑治疗后效果不佳，需鉴别是否为致病性溶组织阿米巴感染，请辅检科室仔细观察滋养体形态，若可否定为致病性溶组织阿米巴滋养体，可按溃疡性结肠炎治疗。7月2日化验室回报：便中阿米巴滋养体为小滋养体，非致病性。7月3日起开始按溃疡性结肠炎给予柳氮磺吡啶治疗，并停用奥硝唑，考虑到从肠镜上看，患者病变广泛严重，于7月11日加用醋酸泼尼松60mg口服治疗。患者经改变治疗方案治疗0.5个月后，症状逐渐好转，大便次数2～3次/天，基本成形，每天最高体温逐渐下降，于7月21日后无发热。7月22日便常规示：黄色稀便，白细胞3～5/HP，红细胞1～3/HP，仍可见阿米巴小滋养体。

患者7月23日出院，出院诊断：①溃疡性结肠炎；②低蛋白血症。出院时激素减量至35mg口服，出院后1周随访，患者大便已恢复正常，未再出现腹痛、发热等不适。

讨论

患者开始的治疗（包括在当地医院治疗）效果不理想，其主要原因在于都将诊断思路的重心放在了抗阿米巴治疗上，依据就是因为在多次大便中发现阿米巴滋养体，从而误导诊疗方向。结合这个病例，在今后的诊疗工作中总结出几点经验，报告如下。

循思诊疗：面对患者，我们应以遵循客观存在的思维来处理，依病情变化而思，依治疗效果而变，以此例患者为例，在开始的治疗中出现的疑点：①硝基咪唑类药物对阿米巴滋养体有强大的杀灭作用，是目前治疗肠内、外阿米巴病的首选作用，患者为何治疗后无效果。②肠镜结果多次提示全结肠弥漫性充血、水肿，为何在使用包括比阿培南在内的强效抗生素后患者依然高热、腹泻。且期间多次复查便常规中白细胞及红细胞数仍高居不下。③虽然患者的便中多次发现阿米巴滋养体，但诊疗的关键点“结肠镜检”，其报告及图片显示更符合哪个疾病诊断呢？我们来分析一下：阿米巴痢疾的结肠镜检查可见肠壁大小不等散在性溃疡，中心区有渗出，边缘整齐，周边有一圈红晕，溃疡间黏膜正常[1]。而溃疡性结肠炎结肠镜检查可见病变连续性、弥漫性分布，重要改变：a.黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，并常见黏膜粗糙，呈颗粒状；b.病变处可见弥漫性糜烂和多发性浅溃疡；c.慢性病变见假息肉及桥状黏膜，结肠袋往往变浅、变钝或消失。结肠镜下活检组织学见弥漫性慢性炎性细胞浸润[2]。显然，患者多次肠镜结果均显示全结肠黏膜广泛弥漫性充血、水肿、质脆、隆起、多处溃疡，其病变范围、程度、性质及病检结果无一不更符合溃疡性结肠炎的表现。

斟思辅检：此病开始的诊疗方向错误就是因为没有斟酌思考便检查结果，就诊断为急性阿米巴痢疾并给予相关治疗。分析出现这种情况的原因：①临床医师过分依赖辅助检查。诚然，辅助检查是我们临床诊断过程中有力的客观依据，但其只能为我们的诊疗服务，而不应成为主导，医师更应结合临床观察和缜密的思维来判断患者的病情。②医师对疾病的认识不够，尤其是对病原学了解不充分。以此病例为例：阿米巴滋养体可分为大滋养体和小滋养体。大滋养体又称为组织型滋养体，是溶组织阿米巴的致病型，寄生于组织内。其体积较大，形态多变而不规则，内外质分界清楚，外质如玻璃样透明，内质呈细颗粒状，较稠密，其中可见被吞噬的红细胞。大滋养体运动时外质的外缘，即质膜向外突出形成叶状伪足、丝状伪足，向内陷则形成吞饮泡、微饮液泡。小滋养体又叫肠腔型滋养体，是阿米巴原虫的基本生活型，在肠腔内营共居生活，以肠腔内的细菌和肠内容物为食，不吞噬红细胞，无明显侵袭力，活动力较弱，内外质分界不明显，伪足消失，不活动，无囊壁结构[3]。阿米巴病最可靠的诊断依据是：粪便直接涂片显微镜检查有溶组织内阿米巴原虫（滋养体或包囊），但误诊多，用免疫法检测可弥补粪便镜检的不足[4]。显然在此病例的诊疗中，最开始临床医师及检验医师对阿米巴滋养体的认识都是不够的，才导致没有对检查结果进一步的分析思考，从而误导了诊疗方向[5]。

反思结果：在漫长的医疗工作中，会不断地遇到病情复杂的疑难患者，在每一次的诊疗过程中，只要我们按照循思诊疗、斟思辅检的原则，反思每一次过程中正确与不正确的思维和处理方法，多问几个为什么，总结经验，汲取教训，相信会对我们日后迅速、准确、及时地对患者病情做出判断起到巨大作用。

[1] 司莉莉.中药水疗治疗溃疡性结肠炎的回顾性研究[D].广西中医药大学,2008.

[2] 寇少杰.结肠止泻汤治疗溃疡性结肠炎脾虚湿盛证的临床研究[D].陕西中医学院, 2009.

[3] 杨社强.愈结汤合结肠炎灌肠液治疗溃疡性结肠炎大肠湿热证的临床研究[D].陕西中医学院,2009.

[4] 姜敏,万廷信,路新强,等.巨球蛋白血症肾损害1例报道[J].中国医药指南,2013,13 （29）：392-393.

[5] 徐亚君.236例溃疡性结肠炎的临床及结肠镜分析学术期刊[J].河北医学,2010,21 （12）：40-41.

Enlightenm ent from the diagnosis and treatm ent of 1 casesw ith special diarrhea

Cheng Ling
Departmentof Infection,the People's HospitalofChibiCity,HubeiProvince 437300

The diagnosis and treatmentprocesson 1 case ofdiarrheawere analyzed,and the clinicalexperiencewas summarized.Clinicians in the treatment process can not rely on auxiliary examination excessively.We should combined with clinicalobservation,careful thoughtand constant reflection,toguarantee diagnosised correctly.

Diarrhea；Diagnosisand treatment；Enlightenment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.26.57