公立医院常用绩效评价方法公平性研究

■ 潘 莉 刘晓星 马文红 王志刚

公立医院常用绩效评价方法公平性研究

■ 潘 莉①刘晓星①马文红①王志刚②

绩效评价 公平性 RBRVS DRGs CMI

公立医院常用的绩效评价方法有十余种，任何一种方法都有局限性。在确定公立医院绩效的公益性导向后，需从规则和结果两个角度评估内部绩效评价方法的公平性。研究认为单一使用任何一种方法在公平性上均会存在偏差，通过以一种方法为基础，整合多种方法建立一个公平的绩效评价体系是可行的选择。

Author’s address：Shandong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， No.1636， Jingshi Road， Jinan， 250011， Shandong Province， PRC

1 引言

当前，医疗服务收费制度的改革和医保政策的限制，造成一线医护人员超负荷工作，但绩效分配制度却难以体现［1］，期望通过研究分析各种绩效工具和方法，尽可能在评价方法上体现公平性。外部公平性受制于国家政策、法规、经济发展水平、地区和文化的因素，而内部公平性与医院的绩效评价方法高度相关，选择一个什么样的评价体系，才能既满足实现医院管理目标要求，又满足内部公平性的约束，是一个需要深入研究的问题。

2 医院常用的绩效方法

绩效管理方法有数十种，医院常用的绩效方法也有十余种。为便于研究，我们从管理角色的维度和工作量评价维度进行分类，可以分成以下几类。

2.1 管理角色维度

2.1.1 财务角度的评价方法。收支节余法是医院最常用的方法。计算公式通俗易懂，本质上是将临床科室当成企业事业部，以经营利润为核心考核科室或个人的工作绩效。多数医院会按以下公式计算，其中药品不计入收入项，x%和y%在不同医院或同一所医院不同科室数值不同。

绩效工资计算公式：（直接收入×100%+间接收入×x%-成本）×y%

绩效费率制是近几年医师费概念引入境内后开始使用的一种绩效评价方法。这种方法本质上与收支节余法是同一类，都是基于收入的核算方法。原则上只计算医生直接收入，不计算开单给第三方科室，如检查、化验等间接收入。对直接收入，依据医生的参与程度和项目难度，给予不同的绩效提取参数（绩效费率）。对药品、材料不给医生任何提成。

示例计算公式如下：（医师亲自操作的高难度项目收入×35%+医师亲自操作的中等难度项目收入×25%+其他医师需要亲自操作的项目收入×20%+医师指导操作的项目收入×15%+医师判读的项目收入×10%）-可控成本

2.1.2 战略角度的评价方法。从高层管理者的角度，把医院中长期发展目标分解成年度目标、科室目标进行考核。流行的工具和方法有以下几种。

平衡计分卡（BSC）。这种方法平衡医院的财务、非财务，短期和长期目标，考虑内部评价和外部评价的目标，并分成财务、顾客、内部管理、创新与成长4大类指标，用于评价医院绩效水平。本质是一种构建和分解战略指标体系的工具和方法。

绩效工资计算公式：∑（指标得分×指标权重）/所有指标应得总分×其他方法计算出的绩效工资总额，或：

∑（指标得分×指标权重）×每分价格

关键业绩指标法（KPI）。源于战略管理工具关键成功要素（CSF），通过标杆学习对标管理，依据同行业标杆医院的CSF建立医院内部的KPI。当前医院多依据管理需要，从大量的综合管理指标中，提取出一部分重要指标作为KPI用于绩效评价。选取原则应当是关键的、客观的、可反馈的。绩效工资计算公式与平衡计分卡类同。

2.1.3 人力资源角度的评价方法。绩效管理是人力资源管理的一个重要分支，从人力资源管理角度出发，有多种绩效管理方法。经典的有分类法（图表评估、目录清单评估）、比较法、关键事件法、行为锚定法、目标管理法、岗位系数法［2］等。国内医院常用的是岗位系数管理和岗位任期目标管理法，主要用于行政管理人员的绩效评价。行政管理人员的岗位系数评价，简单的可使用28因素、36因素法，复杂一些的可选用专业的岗位评价工具，如美世国际法、六因素法、海氏法。绩效工资计算公式示例如下：

岗位系数×每系数绩效工资额×岗位任期目标完成率

每系数绩效工资额=全院行政管理人员绩效工资总额/全院行政管理人员总岗位系数

2.2 工作量评价维度

主要包括工作负荷法、相对价值尺度法（RBRVS，Resource-Based Relative Value Scale）、服务量法、诊断相关分组法（DRGs）和疾病严重程度指数（CMI，Case Mix Index）法。

工作负荷法常用于护理、医技部门的绩效评价，在护理团队绩效评价中，护理工时制也是一种工作负荷方法。工作负荷理论认为超过标准工作时间的80%以上即超负荷工作，应当给予绩效工资激励。

相对价值尺度法（RBRVS）。基于以资源（或成本）为基础的相对价值系数，是以资源投入水平为评价依据，以相对系数为尺度，来支付医师费（PF，Physician Fee）的方法。RBRVS的总点数，可以分成3个部分构成：一是医生的劳务点数或劳动价值点数（Work RVU）；二是执业成本的点数（Practise Expense RVU），这一部分又分成器械类点数（Facility Practise Expense RVU）和非器械类点数（Nofacility Practise Expense RVU）；三是保险责任点数（PLI，Professional Libility Insurance RVU）。由于执业成本点数可以细分为两个部分，所以也可以认为是4个部分构成。在绩效管理的应用中，一般选用劳动价值点数作为医务人员工作量的绩效评价依据，从劳动强度、技术含量和风险角度评价医务人员的绩效［3］。

服务量法。以门诊人次、急诊人次、出院人次、手术人次、检查人次作为评价依据，由于不同专业之间的出院人次或门诊人次的劳动付出可比性较差，当前国内使用的服务量评价方法多是作为收支节余的补充办法，或者作为关键业绩指标的一部分进行考核。

诊断相关分组法（DRGs）。DRGs与RBRVS一样，是另外一类医疗费用支付方法，用于第三方支付结算医院费，术语称为前瞻性付费或参照付费体系（PPS，Prospective Payment System）。将DRGs作为绩效评价工具，理论上是可以变通成为一种较为公平的评价服务量的方法，其基本原理是同一个主诊断、次要诊断和并发症的疾病，在诊疗手段、病人年龄及性别相同的前提下，不同医院的收费水平应当是一致的。通过回顾分析，计算出每个DRGs的历史支付价格，作为同一个DRGs的支付定价，用于以后的支付，从而约束成本水平较高的医院。在此基础上，衍生了CMI的指标，CMI是通过权重反映出院病人平均诊断治疗复杂程度的指标，具体是通过先计算每个DRGs的权重，再计算该医院或该科室出院人次的所有权重均值，获得相应的CMI值。CMI可用于判断不同科室间的资源付出水平，这个水平包括设备成本、材料成本、人力成本等因素。CMI本质上是通过病种的收费水平体现的，其计算方式如下：

CMI=本部门所有的出院病人DRGs总权重/执行DRGs的全部出院人次数

某DRGs权重=某DRGs的支付价格/所有DRGs的平均支付价格

工作负荷法指在一个工作周期内的劳动负荷，主要指劳动强度，即占用劳动者的总工作时间。对同一类性质的工作，尤其是单一的、简单的劳动，该方法在内部评价时具有较好的公平性。这种方法常用于评价挂号、收费人员的工作量［4］。

3 常用绩效方法的公平性研究

3.1 收支节余法

收支节余法是公立医院以往重要的绩效评价方法，其经济效益导向明显。2004年郑西川等对上海15所大中型医院20名专家进行调查，两轮的结果均认为影响绩效工资水平位居第一位的因素是经济效益［5］。

这种方法是以医疗服务项目收费定价为依据。我国现行的医院收费价格表是国家发改委在2001年制定的，这版价表本身对以劳务为主的项目定价偏低，如等级护理和手术项目；对资本密集度高的项目定价较高，如核磁共振等大型设备检查项目。如果将临床各科的收入或收支节余作为评价基础，结果必然会倾向于资本密集型的绩效考核单元，如医技部门。

按收支节余法或绩效费率制不能体现医务人员的劳动价值，更无从体现优绩优酬的原则。对医务人员的评价是不公平的。收入或经济效益本身也不是由医技部门创造的，只是对医院成本补偿的转移价格体现到了医技部门，造成效益虚高。使用这些方法的综合医院，在床均年收入超过50万元以后，医技部门的绩效工资水平均在全院前列，医院不得不采用手术单项奖、门诊专家诊费补贴等措施纠正由此带来的不公平问题。

3.2 平衡计分卡或关键指标法

理论上关键业绩指标和平衡计分卡可以较公平地评价不同岗位医务人员的绩效水平，但是在医院的绩效管理实践中，由于客观指标数量不足，各项指标的目标值、评分标准和所占权重的分歧，导致评价公平性上存在争议。大多数与工作量相关的指标，除财务收入或收支节余以外，较客观的只有出院人次、门诊人次、平均住院日等。如果选择财务指标作为评价体系，无论是使用收入还是收支节余，都存在与现行定价相关的不公平。选择其他指标，由于指标的种类不同，量纲不同，为去除量纲，需要对每一个或每一类指标给予权重，这个权重的确定过程，是保证绩效体系公平的重要影响因素。事实上，很难在多个指标中平衡权重，从而建立起一个公平的关键业绩指标评价体系。

3.3 人力资源角度的岗位系数法

岗位系数法使用岗位系数和岗位目标两个要素进行评价。依据工作分析和岗位职责最终确定一个系数（岗位系数），是相对静态的，与岗位需要的技能、知识结构、岗位责任相关。通过使用岗位定量工具评价得出，使用得当，理论上可以较为公平地定出各岗位的系数。

岗位目标类似于关键业绩指标，指标选择、权重分配、目标值设定上仍会存在与平衡计分卡或关键业绩指标相同的公平性问题。如果仅用于行政人员的绩效评价，目前仍是一个可行的较为公平的办法。

3.4 工作量评价方法

3.4.1 相对尺度法（RBRVS）。RBRVS的劳动价值点数，包括了劳动时间、技能要求、训练学习成本和技术风险，较好地体现了“多劳多得、优绩优酬”的原则。由于RBRVS在建立时，既考虑了同专业间工作量的可比性，也考虑了跨专业工作量的可比性，经过20余年的发展，在医务人员工作量评价的公平性上，被证明是较好的工具和方法。

3.4.2 DRGs和CMI方法。使用DRGs的CMI，比单纯计算出院人次评价医务人员的绩效更为准确，从CMI的计算公式中可知，如果DRGs的定价是合理的，用CMI评价某一科室的病种严重程度及医务人员的劳动付出有一定的公平性。如果定价本身合理性存疑，用于绩效评价公平性必将受限。DRGs仅是大部分住院病人的支付结算方式，还有一部分住院病人和门诊病人没有DRGs可用，另外，国内没有普遍使用DRGs付费也影响到其在绩效评价上的应用。

3.4.3 工作负荷法。工作负荷法很难做到跨专业的公平评价，如不同病区护理病人的难度和护士的专业层级不同，使用工作负荷法很难区分工作量和工作难度的差异。同样，对医技部门一个技师的劳动负荷和一个病理复诊医生的劳动负荷，很难用工作时间是否饱和来区分其劳动价值。

4 结论

医院绩效评价方法各有利弊，以多劳多得和优绩优酬为目标，工作量评价手段中RBRVS的劳动价值点数公平性较好，但没有考虑质量和成本。以现行政府定价为依据的评价方式，无论是收支节余、绩效费率还是DRGs的CMI，对医务人员的工作量评价都有失公允。综上所述，应当对医生、护理、医技以RBRVS为工作量评价基础，对行政管理人员以岗位评价为基础，结合平衡计分卡或关键业绩指标法，建立一种较为公平的，兼顾工作量、质量和成本的绩效评价体系。

［1］ 姚勇，芮景.医院奖金分配制度的实践与思考［J］.中国医院，2008，12（8）：23-25.

［2］ 沃尔特.j.弗林. 医疗机构人力资源管理［M］.李林贵，杨金侠，译.北京：北京大学医学出版社/北京大学出版社，2006.

［3］ American Medical Association.Medicare RBRVS 2014：The Physicians Guide［M］. Chicago：American Medical Association，2014.

［4］ 医院绩效管理的理论与实务［EB/OL］.（2010-11-26）. http：//www.docin.com/ p-101105989.html.

［5］ 郑西川，厉永灏.医院奖金分配方案及其相关影响因素分析［J］.中国医院管理，2005，25（1）：46-47.

Research on the equity of common performance assessment methods in public hospital

/PAN Li， LIU Xiaoxing， MA Wenhong， WANG Zhigang// Chinese Hospitals. -2015，19（12）:1-3

performance assessment， equity， RBRVS， DRGs， CMI

There are more than 10 methods for public hospital performance assessment， but every method has its limitations. It needs to assess the equity of internal performance assessment method in aspects of regulation and result when establishes public interest oriented performance assessment in public hospital. It shows that every performance assessment method has its bias in equity and the possible choice of performance assessment method is single method centered and integrated other methods to assure the equity.

2015-11-09］（责任编辑 鲍文琦）

山东省社会科学规划研究项目：非营利性公立医院绩效模式改革的公平性研究（14CGLJ35）

①山东省中医院，250011 山东省济南市经十路1636号

②上海蓬海涞讯数据技术有限公司，200120 上海浦东新区张杨路707号

潘 莉：山东省中医院医保办主任、中级会计师

E-mail：penny612@126.com