从心脾论治慢性心力衰竭合并贫血

金俊杰　常佩芬　王曰林　常阿喜　王玫　刘丽杰00700北京中医药大学东直门医院

100144北京大学首钢医院2

从心脾论治慢性心力衰竭合并贫血

金俊杰1常佩芬1王曰林1常阿喜2王玫1刘丽杰1
100700北京中医药大学东直门医院1

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慢性心力衰竭是常见的心血管疾病，且慢性心力衰竭患者合并贫血的发生率很高，中医对贫血的认识多归于“血虚”“虚劳”“血枯”等范畴。因此，治疗应以健脾益气，活血化瘀为主，加以辨证施治，应用于临床，从而改善慢性心衰合并贫血患者的临床症状，提高患者的生活质量。

慢性心力衰竭合并贫血；中医病机分析；心脾论治

慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，是最主要的死因，心力衰竭患者的4年死亡率可达50％[1]，虽然中医古籍中未见“心力衰竭”这一病名，但对其临床表现是有很多的描述，根据心力衰竭的临床症状，许多医家认为应属于中医之“喘证”“心痹”“心悸”“痰饮”“水肿”等范畴。近年来，国内外医家发现慢性心力衰竭患者合并贫血的发生率很高，很多研究表明贫血是影响心衰疗效、再住院率、死亡率及预后的独立危险因素[2～5]。中医对贫血的认识多归于“血虚”“虚劳”“血枯”等范畴。《金贵要略·血痹虚劳病脉证并治第六》“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸”。可见古代医家已经对慢性心力衰竭与贫血有了一定的认识。《医碥·血》提出“血为心火之化，以其为心火所成等，故经谓心生血，又云血属于心”，《素问·生气通天论》“味过于甘，心气喘满”，可见从五脏相生的观点来认识，心脾关系较为密切。从心脾相关病机分析及论治慢性心衰合并贫血，有利于提高其临床疗效。

病机分析

目前对于慢性心力衰竭的病机有多种论述，但对其病机认识总体来说趋于一致，认为心衰病机的特点为本虚标实，虚实夹杂。本虚以气虚、阳虚为主，标实以瘀血、水饮为主。曹雪滨等对215例充血性心力衰竭患者进行了分析[6]，认为气虚血瘀为最基本的病理机制。慢性心衰合并贫血患者，在疾病发展过程中存在着血液生成不足或因久病不愈，慢性损耗而致血液亏损。《血证论》曰：“血生于心火而下藏于肝，气生于肾水而上主于肺，其间运上下者，脾也。水火二脏，全赖于脾。食气人胃，脾经化汁，上奉心火，心火得之，变化而赤，是谓血。故治血者，以治脾为主”。血液之生成代谢与五脏相关，其中心脾两脏特殊的生理功能决定了其在慢性心衰合并贫血症治疗中的重要意义。血液的生成和运行与心脾两脏之间功能有密切联系。

心气（阳）虚损及脾，脾虚则生化水谷不足：五脏之中，心属火，脾属土，心脾乃母子关系。心衰以心气虚为本，气属阳，心气虚损及心阳。脾为心之子，火不生土，脾阳不振，健运失职，所谓“母病及子”。因此，脾的正常生理功能需依赖于心阳之温煦。脾胃属土，位于中焦，灌溉四旁，主受纳水谷精微，化生气血，以养四脏。脾为后天之本，气血生化之源，《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。在脾的运化作用下，水谷精微之气得以吸收，在心火的炼化下并注于血脉而成血液。《景岳全书·传忠录·藏象别论》曰：“血者，水谷之精也。源源而来。而实生化于脾”。若中焦脾土虚弱，不能运化水谷，不能化生精微，则气血生化乏源，可致贫血。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四脏”。脾之功能失司，气机升降不利，全身气血运行不畅，生化水谷之力不足，必然反过来加重心气（阳）虚，进而加重心衰及贫血，此乃“子盗母气”之理。

心失神明，全身气机失常，水液运化功能失调：心主神明，主人体正常生理活动和心理活动的功能，心脏功能异常，全身脏腑功能失调，脾胃居中焦，升清降浊，气机升降的枢纽，脾脏功能失调，中气不足，清气不升，浊阴不降，全身气机失常，升降出入异常，气血运行不畅，水液运化失常，而水道不利，瘀血、水湿、痰饮等阴邪留置体内。据研究发现，约50％慢性心衰合并贫血是由水钠潴留引起血液稀释所致，并非真正的血红蛋白水平下降[7]。西医所谓的血容量增多而致假性贫血，中医认为是水液运化失常而引起的。水饮经过脾胃的消化吸收，并由脾上输于肺，通过肺的宣发，将津液输布于周身、皮毛，多余的水液在肺的肃降作用下，经过脾的转输，下降到肾和膀胱。脾运化水液是指对水液的吸收、转输和布散功能，由于脾位于人体中焦，故在水液代谢中起着重要的枢纽作用。心失神明，脾气亏虚，水湿不运，湿浊内生，化痰成饮。脾肺为母子之脏，母病及子，致肺气虚弱，肺失宣降，水津不布，水湿停聚，湿困中焦，脾胃运化失常，转输不利，可见水肿、小便不利等。故《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。

瘀血不去，新血不生：人体血液的运行，除了靠心气推动，还需脾气的统摄。《医学入门·脏腑》曰：“人心动，则血行于诸经。”从生理方面论述了心主血脉的功能依靠着心气的充沛。慢性心衰合并贫血是慢性病程，由于心气虚而失于推动，心阳衰而失于温煦气化，导致血行迟缓不畅而成血瘀或因气虚致气机郁滞，血行受阻而成血瘀，瘀血是血瘀病变的产物，所谓气行则血行，气滞则血凝。《沈注金匮要略·第十六》曰：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄”。由于脾土虚弱，无力统摄，血行脉外，离经之血蓄积体内，变成瘀血。如《血证论》曰：“离经之血虽清血，清血亦是瘀血”。瘀血就留不去，病情日久，耗血生变，新血无力生成。所谓“瘀血不去，新血不生”。中医认为，“虚证”与“血瘀”有着“久病致瘀，因瘀而虚”的关系。张仲景在《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》篇中指出：“五劳虚极，赢瘦腹满，不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄（庶虫）虫丸主之”。高度概括了“虚劳致瘀”观点，也为瘀血可致贫血提供了依据。

治法探讨

慢性心衰合并贫血的治疗不能简单地以补血治法纠正贫血，而应根据综上所述的病机分析，从心脾两脏着手，辨证以气虚血瘀为主，治疗应在健脾益气、活血化瘀的基础上进一步辨证施治。其原因：①健脾益气可以补益心脾两脏之气，恢复心气，推动血液循环，恢复脾运化功能，以达到益气补血养心安神之功，如《脾胃论》曰：“心主神，真气之别名也，得血则生，血生则脉旺”。滕瑛钰认为缺铁性贫血与脾密切相关[8]，健脾补血治疗该病，总有效率达92.1％；②健脾可以补中气，调理全身气机，使气血运行正常，水液代谢正常，从而避免血液稀释而致贫血；③健脾可以使脾旺统血，血液循经而行，而不逸出脉外，益气可以血液运行通畅，防止形成血虚血瘀；④活血化瘀可以除瘀血，使血液运行通畅，滋养全身脏腑组织，以生新血。在文本挖掘贫血证治方药规律中发现，贫血多与瘀、虚证关系密切，活血化瘀法治疗贫血的文献频次远远高于其他治法[9]。

综上所述，慢性心衰合并贫血的治疗不能单从心脏治疗，五脏是一个相互关联的整体，肺、脾、肾、肝都对其起重要影响，不能孤立地认识慢性心衰合并贫血的病因病机，本文强调从心脾入手论治慢性心衰合并贫血的患者，治疗原则以健脾益气、活血化瘀为主，加以辨证施治，应用于临床，从而改善慢性心衰合并贫血患者的临床症状，提高这些患者的生活质量。

[1]葛均波,徐永健.内科学[M].北京：人民卫生出版社,2013：166-174.

[2]Hessel F.Groenveld,James L.Januzzi,Kevin Damman,et al.Anemia and Mortality in Heart Failure Patients[J].Journal of the American College of Cardiology,2008,（10）：818-827.

[3]Adam C.Salisbury,Mikhail Kosiborod.Outcomes Associated with Anemia in Patients with Heart Failure[J].Heart Failure Clinics, 2010,（3）：359-372.

[4]Paul R Kalra,Aidan PBolger,Darrel PFrancis,et al.Effect of anemia on exercise tolerance in chronic heart failure in men[J].The American Journal of Cardiology,2003（7）：888-891.

[5]Kirkwood F.Adams,Ileana L Pi？a,Jalal K.Ghali,et al.Prospective evaluation of the association between hemoglobin concentration and quality of life in patientswith heart failure[J].American Heart Journal,2009,（6）：965-971.

[6]曹雪滨,浦斌红,胡元会.充血性心力衰竭的中医辨证分型特点[J].甘肃中医学院学报, 1999,16（3）：13.

[7]叶春姬,胡蓉.慢性心力衰竭伴贫血的研究进展[J].心血管病学进展,2011,32（1）：98-100.

[8]滕瑛钰.健脾补血法治疗缺铁性贫血[J].中国实用医药,2012,10（7）：153-154.

[9]田景平,郑光,郭洪涛,等.文本挖掘探索贫血证治方药规律[J].中国实验方剂学杂志, 2013,19（5）：341-344.

From the the heartand sp leen of treatmentof chronic heart failure com p licated w ith anem ia

Jin Junjie1,Chang Peifang1,Wang Yuelin1,Chang Axi2,WangMei1,Liu Lijie1
The HospitalofDong Zhimen,BeijingUniversity ofChineseMedicine1007001
The HospitalofShougang,Beijing University 1001442

Objective：Chronic heart failure is a common cardiovascular disease,chronic heart failure patients with a high incidence of anemia.Traditional Chinese medicine for anemia of to"blood deficiency","consumptive disease","blood dry"etc.Therefore,the treatment should be based on strengthening the spleen and replenishing Qi,promoting blood circulation to remove blood stasis,to syndrome differentiation,for clinical application，so as to improve the clinical symptoms of chronic heart failure complicated with anemia patients,to improve the patient'squality of life.

Chronic heart failurewith anemia；TraditionalChinesemedicineanalysis；Treating heartand spleen

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.12.4