刍议医患纠纷发生的政策因素

张彦虎，朱平辉，聂增尧

首都医科大学昌平教学医院，北京昌平 102200

医患纠纷是指由于多种原因引发的医院内患者或家属与院方之间发生的矛盾与争议。在美国、日本、台湾等发达国家和地区，医患纠纷也并不少见[1-3]。据不完全统计,中国大陆医疗纠纷发生率每年上升20%，有的地方高达40%～70%，每年因医患纠纷被殴打受伤的医务人员超过1万人，因各种原因导致伤害医生和护士的恶性事件屡屡发生，群体性上访事件时有耳闻[4-5]。导致医患纠纷发生的原因很多，除了涉及医患双方的切身利益外，还涉及到国家法律法规、社会保障体制、医疗机构的行业管理及社会舆论等方面。有研究表明，医患纠纷的产生大致有六大原因：①患者对诊疗的期望值过高；②医疗费用中自付比例增高；③舆论和媒体的不实宣传；④医务人员态度冷漠、生硬；⑤医院的过错给患者造成了损害；⑥相关法律法规不健全。本文将主要就国家相关政策与医患纠纷发生之间的关系作一些简要解析。

1 卫生人力资源与医疗质量

我国卫生人力资源的特点是：数量不少、质量偏低，结构和分布不合理，人文素质较低。我国每千人拥有的执业医生人数（1:5.4）已接近发达国家水平，但专业人员的平均受教育水平还很低。WHO推荐的医护比为1:2，高、中、初级专业人员的职称比为1:3:1，我国的绝大多数综合医院达不到这样的标准。另外，优质医疗资源集中分布在城市和发达地区，更加重了上述矛盾[6]。这种状况的结果就是一线专业技术人员严重不足，劳动强度过大，医疗活动中出现偏差、错误的概率大大增加。2012年北京市公立医院试点改革医院中，34.0%的医务人员近3个月的日均工作时间为10 h，27.7%的医务人员表示日均工作时间为9 h[7]。2013年北京市全年医疗机构诊疗数约2.2亿人次，比上年增长10.9%，出院数增长8.3%，远高于同期6.3%的人员增长比例[8]。

僵化的人事管理制度也是专业技术人员不足的重要原因。公立医院的人员数量受政府编制控制，绝大多数医院的人员编制标准长期沿用计划经济时期的依据。美国卫生计划指导方针认为，综合性医院病床使用率保持在85%～93%。然而，我国2013年1—3月医院病床使用率为90.7%，其中三级医院为101.4%。北京市三级医疗机构病床使用率5年来持续增长，部分医院住院床位使用率超100%，严重超过国际通行的标准[9]。医院的床位使用率和周转率提高的同时，医务人员工作量也相应增加，而与之相对应的人员数量并未得到足够的补充，这势必增加医患纠纷发生的风险[10]。

医务人员人文和专业知识缺乏，人生观、价值观紊乱也是产生医患纠纷的重要原因。医学教育本属于精英教育范畴，但在我国包括医学在内的高等教育却由精英教育向大众化教育转化，由于大量扩招，优质教育资源不能满足教学需要，近几年国家执业医师资格考试的通过率仅有50%左右，部分院校的毕业生通过率更低。我国医学教育模式本科生主要是应试教育，参加工作后必须参加住院医师规范化培训，期间大部分是在上级医生指导下被动从事医疗活动，学员们工作量巨大、缺少独立思考判断的机会，医学生在求知欲最旺盛的年龄阶段缺乏对人文知识的补充[11]。虽然近30年来一直强调医学模式由“生物医学”向“生物－心理－社会医学模式”转变，但实际过程与理想培养模式基本脱节。此外，社会充斥的拜金主义、利益至上的错误价值观严重影响了医务人员，相当一部分人员道德水平低下、价值观念紊乱，对患者态度生、冷、硬、狠，对患者的痛苦麻木、漠然，这些都成为了滋生医患纠纷的温床。

2 “以药养医”害人害己

一般而言，国家的政府医疗卫生支出占GDP的5%～7%，2003年美国的医疗卫生支出占GDP的16%，我国2002年政府卫生总费用占GDP的5.42%，政府卫生支出仅占其中15.2%（GDP的0.82%），居民个人卫生支出占58.2%[12]。我国医院属于差额拨款单位，也就是说，编制内医务人员的基本工资只有少部分是国家财政拨付，大部分要靠自主“创收”。目前国内运行的约8万家医院，99%以上注册为“非营利性”，但他们的财政拨款不超过20%，其余80%的资金主要来源于药品和器械创造的收入，许多医院的药占比达60%左右，少数中小医院药占比高达70%～80%[13]。1992年，国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，要求医院在“以工助医”、“以副补医”等方面作出努力，医院被推向了市场，“以药养医”开始合理合法地大行其道。

所谓“以药养医”的医疗体制，是指以药品的高价体现医生的劳动价值，以药品的高利润拉动医院的经济效益，维持医院的正常运转。政府一方面要求医院很好地体现出公益性，另一方面对医院的投入严重不足，让公立医院走上了市场化发展的畸形道路，加速了医患纠纷的发生[14]。据不完全统计，近5年财政补助收入仅占公立医院总收入的8.3%。医疗收费中诊疗费、手术费、护理费等技术服务收费价格总体低于实际成本[15]。财政对公立医院的补助长期按机构编制人员数或床位数进行，项目立项、部门预算安排与服务提供量、成本、预算执行情况等绩效指标不挂钩。在这种政策的驱使下，医院首先把经济收入、医院规模作为工作目标，而患者的治愈率、满意率、药占比、财（料）占比、收入构成比等考虑得较少，这既助涨了医院过度医疗与追逐利润、盲目扩大规模、大量购置设备的奇怪现象，也催生了天价药费、天价病房等怪象的出现[16]。

因此，政府不仅应该增加对公立医院的财政投入，建立稳定的经费保障机制，完善财政补助政策、强化预算管理，在保障资金安全性、规范性的同时，实现预算支出的有效性，还要改变以公立医院人员编制、床位数等投入性指标为基础的预算拨款方法，转向以服务提供量、成本管控效果等产出结果指标为基础来核定财政补助。

3 医院是不是“公共场所”

近年，医院场所内严重扰乱公共秩序、危害医务人员人身安全和权益的暴力事件屡有发生。据国家卫生计生委公开的消息，2012年全国共发生恶性伤医案件11起，造成35人伤亡，其中死亡7人，受伤28人。让人遗憾的是公安部门并不能够像在其他“公共场所”那样坚决执法，他们认为在医患纠纷中采取强制措施无法律依据，医院作为“公共场所”从相关法律规定的定罪条款中并没有得到承认[17]。依照刑法第291条规定，聚众扰乱公共场所秩序、交通秩序罪，要求侵犯的客体是公共场所秩序和交通秩序，该条款“公共场所”并不包括医院，这实际上是将以医疗纠纷为由的“违法行为”和“争议交涉”混为一谈。2013年，全年各医院的门诊量为73亿人次，比春运人数的两倍还多。如今大医院“人满为患”，进出人流之巨堪比商场、火车站，毫无疑问现在的医院早已变成公共场所，可这一事实迟迟难以得到法律的明晰，甚至未得到公共场所治安管理部门的认可。近些年，随着医疗服务需求的快速增长，除了ICU等特殊科室，其他诊疗区域，门诊、急诊、病房，甚至抢救室，患者、患者亲属、甚至莫不相干的人，都可以随意进出。北京的很多三甲医院，每天8000至10000人次的门诊量，这还不包括患者、家属和朋友。这个状态，如果仅靠事业单位的内部保卫措施，医患双方的安全都难以保障[18-19]。因此，无论是从维护正常医疗服务秩序，保障医生安全和患者权益的角度，还是从维护社会安全的大格局下，“暴力伤医”都必须作为扰乱公共秩序的违法行为，快速、坚决予以处置[20]。然而现实情况是，医院内发生停尸、摆放花圈、拉横幅等医闹行为，只能由保卫部门去清理，而警察没有执法依据，等到矛盾激化出现违法行为时才会插手。这应该是政府部门不作为的一个范例，与中央倡导的“着力改善医疗环境、保障医患双方利益”的精神背道而驰[21-22]。

4 结语

医患纠纷的“爆发式”出现，影响的已经不仅仅是医疗卫生行业，它已经严重影响了社会的稳定和国家医疗改革的大局，值得引起包括医疗部门在内的各级政府部门的高度重视。医患纠纷的出现有着复杂的历史和社会根源，它的解决是一个庞大的系统工程，需要国家层面上政策的重视和调整，作为医疗活动主体的医疗卫生部门，要多向国家、政府部门实事求是地反映问题，提出符合实际的解决方案，上下联动、齐心协力克服困难，就一定能够创造出一个和谐、安定的医疗卫生环境，为老百姓造福。

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