脑卒中后继发肺血栓栓塞的临床分析

作者单位：150080 黑龙江省哈尔滨市骨伤科医院

【摘要】目的　观察并分析急性脑卒中患者继发肺血栓栓塞的临床特点。方法 入选我院2011年6月～2014年6月急性脑卒中患者356例，其中合并PTE的患者25例，占所有患者的7.02%。卒中后并发肺血栓栓塞的时间为5～98天，平均（18.28±2.67）天。25例患者中，脑血栓6例，脑栓塞8例，脑出血6例，蛛网膜下腔出血5例。伴有高血压20例，高脂血症15例，糖尿病9例，房颤5例，下肢深静脉血栓22例。所有患者确诊后给予溶栓抗凝治疗。结果　25例患者中死亡5例（20%），其中急性PTE溶栓22例，死亡3例，治疗有效率86.36%；急性PTE猝死2例；急性心源性休克4例，急性肺心病8例，肺梗死5例。结论 脑卒中继发肺血栓栓塞临床死亡率高，患者多伴深静脉血栓，应尽早预防用药，降低血栓风险。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.10.039

Clinical Analysis of Secondary Pulmonary Thromboembolism After Stroke

YANG Tiecheng　Heilongjiang Harbin Orthopedics and Traumatology Hospital，Harbin 150080，China

【Abstract】

Objective Observe and analyse the clinical characteristics of acute stroke patients with secondary pulmonary thromboembolism.Methods Selected 356 cases of acute stroke patients from June 2011 to June 2014，including patients with PTE in 25 cases，accounting for 7.02% of all patients.After the stroke，pulmonary embolism for 5 to 98 days，with an average （18.28±2.67）days.During 25 patients，6 cases of cerebral thrombosis，cerebral embolism eight cases，6 cases of cerebral hemorrhage，subarachnoid hemorrhage in 5 cases.20 cases with hypertension，hyperlipidemia in 15 cases，9 cases of diabetes，atrial fibrillation 5 cases，22 cases of deep vein thrombosis.All patients were given thrombolytic therapy after diagnosis.Results 25 patients died in 5 cases （20%），thrombolysis in 22 cases of acute PTE，3 died，treatment efficiency of 86.36%，2 cases of acute PTE sudden died，4 cases of acute cardiogenic shock，acute pulmonary heart disease in 8 cases，5 cases of pulmonary infarction.Conclusion Stroke secondary to pulmonary thromboembolism has higher clinical mortality，many patients with deep vein thrombosis，patients should use prophylaxis as soon as possible，to reduce the risk of thrombosis.

【Key words】 Stroke，Pulmonary embolism，Clinical analysis

肺动脉血栓栓塞（PTE）临床发病率高，是内科住院患者常见的合并症，其漏诊率及死亡率极高，研究显示，PTE患者80%为非手术患者，3个月内病死率高达17%，而脑卒中患者发生PTE后死亡率达25% ［1］。因此及时诊断和治疗PTE可降低脑卒中患者的死亡率。本研究对我院急性脑卒中合并PTE患者的临床资料进行分析研究，为疾病预防提供临床依据。

1　资料与方法

1.1　基本资料

1.1.1　入选我院2011年6月～2014年6月急性脑卒中患者356例，其中合并PTE的患者25例，占所有患者的7.02%。其中男性15例，女性10例，年龄45～85岁，平均年龄（69.33±1.87）岁，65岁以上18例，占72%。卒中后并发肺血栓栓塞的时间为5 ～98天，平均（18.28±2.67）天。

1.1.2　原发疾病 25例患者中，脑血栓6例，脑栓塞8例，脑出血6例，蛛网膜下腔出血5例。伴有高血压20例，高脂血症15例，糖尿病9例，房颤5例，下肢深静脉血栓22例。

1.1.3　症状和体征 症状：呼吸困难22例，胸痛20例，心悸10例，咯血8例，咳嗽12例，晕厥2例，下肢肿痛20；体征：心率加快10例，发绀12例，听诊肺部干、湿啰音15例，下肢深静脉血栓22例。

1.1.4　诊断和治疗 住院确诊时间2～8天，24小时首诊确诊8例（32%），首诊误诊17例（68%），误诊率最高的疾病由高到低依次是冠心病、急性心衰、肺部感染、原发性肺动脉高压。首诊确诊的8例患者均伴有下肢深静脉血栓，其他17例患者因伴有不同程度的心肺疾病，初始诊断并给与相应处置后无效，后又经检查考虑为PTE（CT确诊11例，肺动脉造影确诊5例）。确诊后22例患者实施溶栓治疗：尿激酶25万单位，静推后根据病情给予尿激酶75～150万单位，静脉泵入，持续5天，溶栓后低分子肝素0.4 ml，每日两次，皮下注射抗凝治疗。

2　结果

25例患者中死亡5例（20%），其中急性PTE溶栓22例，死亡3例，治疗有效率86.36%；急性PTE猝死2例；急性心源性休克4例，急性肺心病8例，肺梗死5例。

3　讨论

肺血栓栓塞是指物体进入肺动脉的分支造成阻塞，常并发于周围静脉血栓，尤其是下肢深静脉血栓，脑卒中患者下肢深静脉血栓的发病率为30%～65%，其中约5%发展为PTE ［2］，有学者认为PTE是脑卒中的前三位死亡原因之一。本研究显示PTE患者中并发下肢深静脉血栓的发生率是88%，与既往的研究结果一致 ［3］。

随着临床的重视及诊断技术的提高，脑卒中后PTE的发病率呈逐年上升的趋势，老年患者发病率尤其高，本研究显示65岁以上PTE的发病率为72%，因此对于高龄脑卒中患者应密切观察病情，预防血栓的形成及并发症的危害。危重PTE病死率极高，既往研究显示脑卒中并发PTE的死亡率在25%～50%，本研究25例患者中死亡8例，病死率为32%，说明PTE为急危症，应引起我们医务人员的高度重视。

肺栓塞的病理生理表现主要有以下几点：肺泡通气过度，低氧血症，肺动脉高压机急性肺心病。本研究的临床症状均符合其病理生理机制。临床症状中，最常见的是呼吸困难和胸痛，其次是下肢肿痛、咳嗽、咯血，说明咯血并不是PTE的必须症状。总之，患者突发恐惧感、胸痛、呼吸困难，查体急性肺心病体征，均应高度怀疑PTE的可能。

PTE的误诊漏诊率极高，本研究结果显示，首次误诊率为68%，首诊确诊率为32%。因此临床上对于突发呼吸困难、胸痛、晕厥的患者排除其他心肺疾病后均应考虑PTE的可能。临床上动脉血气分析、心电图及胸片检查对诊断PTE缺乏特异性，D-dimmer、肺动脉造影及CT是诊断PTE的金标准。

PTE一经确诊应积极治疗，治疗方法主要是溶栓和抗凝，急危重患者要及时吸氧、呼吸、循环监护。研究提示，PTE多伴有下肢深静脉血栓，因此预防深静脉血栓意义重大，目前临床多在脑卒中早期使用低剂量的抗凝治疗，有一定的积极效果。