信息化临床路径管理应用实践

陈曲，魏晓艳，魏栋，修燕

新疆医科大学第一附属医院 信息统计中心，新疆 乌鲁木齐 830054

信息化临床路径管理应用实践

陈曲，魏晓艳，魏栋，修燕

新疆医科大学第一附属医院 信息统计中心，新疆 乌鲁木齐 830054

临床路径（Clinical Pathway，CP）是由各学科专业人员根据循证医学原则将疾病或手术的关键性治疗、检查和护理活动按最优顺序进行组合，使患者获得标准化的、最佳的医疗服务[1]。它是采用系统管理、过程管理等科学手段建立的质量管理模式，是综合多学科、基于PDCA循环的质量控制工具[2]。

1 我院CP信息化建设概况

我院CP工作始于2010年，当年即将电子临床路径嵌入医院信息系统（HIS）。经过3年多的运行，信息系统虽然能满足基本应用及管理需求，但无论从信息系统本身还是CP管理方面均暴露出了诸多问题，如缺少入径标准、变异管理缺失、相关统计数据需二次手工计算、信息系统操作不便捷等，加之现阶段医保按项目付费的支付方式，以及路径本身对医生行为进行了约束，因此医护人员对使用CP的积极性和参与度不高。

随着医院规范管理要求的深入，信息平台有效支持成为推进CP工作的重要条件。只有构建一个满足医院精细化管理要求，同时与临床一线操作紧密结合的CP信息化管理平台，方可提高临床使用依从性，进而达到规范诊疗行为、提高工作效率的目的。基于此背景，我院于2013年启动了新的CP信息化工作。

2 CP信息化管理平台建设过程

项目参照卫计委《临床路径管理指导原则(试行)》文件，以循证医学、质量管理、持续改进理念为主导，结合我院HIS、电子病历（EMR）系统的建设现状，设计了我院CP信息化管理平台。项目的建设主要经历以下几个阶段：

2.1 计划准备阶段

2.1.1 成立项目组，科学选择病种

成立由医务部、护理部、药学部、医技科室等人员组成的项目组，负责制定CP运行、管理及监督的具体方案。各临床科室在项目组指导下，对过去3年主干病种进行筛选,确定了纳入CP管理的病种。筛选原则是：发病率高、治疗方案明确、技术成熟、疾病诊疗过程中变异相对较少的病种，对于病情复杂、治疗措施多变的病种未纳入CP管理[3]。基于此原则，新生儿高胆红素血症、子宫肌瘤、膝关节置换术、髓关节置换术等诊断、治疗方案明确，住院患者较多的病种纳入第一批实施计划。

2.1.2 基于EMR的临床路径模块设计

卫计委下达的《电子病历基本架构与数据标准》将CP列为临床文档标准数据组之一。随着结构化EMR在医院的广泛使用，规范的病历模板、集成性的诊疗信息、严格的病历质量监控体系为CP的执行提醒、运行控制、效果评估等管理功能提供了有力支撑。CP主要医嘱需由HIS下达与执行，是CP无可替代的重要组成部分。经过深入的调研并结合实际情况，最终决定以EMR为基础平台、以HIS为辅助对医院的CP信息系统进行更新。

首先确定基本数据项，主要包括病人姓名、入院日期、诊断等基本字典；与HIS接口部分包括标准医嘱库代码、各类医嘱状态、药品库存等信息[4]。基本数据项的确定旨在CP执行时与HIS交互对比，以保持数据状态统一。该工作是系统流程控制和分析统计的基础。

2.1.3 开展全员宣传

在目前医保支付方式的背景下，以及CP事实上对医务人员行为的限制，医护人员参与的主动性不高[5]。为了确保CP的有效推行,使医务人员认识到它是加强医疗质量、控制医疗费用、提高医疗服务效率的有效手段,也是应对即将调整的医保支付方式对医院的影响，医院组织宣传动员，解读卫计委相关指导性文件，以期达成共识。同时，医院制定了CP实施的奖惩办法，将科室及个人执行情况与年终目标考核挂钩，对执行好的科室及个人予以奖励。

2.2 开发实施阶段

2.2.1 CP方案确定

CP方案主要由3部分内容构成：① 基本属性，包括名称、纳入条件（疾病遵循ICD-10，手术遵循ICD-9-CM3）、排除条件、路径状态、常见变异、诊断依据与治疗方案；② 医嘱类项目，包括医嘱、检验、检查、饮食、护理、用药等；③ 非医嘱类项目，包括入院指导、健康教育、心理支持、出院计划等内容[6]。

医院组织专家对科室提交的CP方案进行检查、论证并提出修改意见，无异议后方可定稿。方案以时间为横轴、以诊疗过程为纵轴，将路径按“治疗单元”进行划分。各治疗单元在时间上并非完全等同于自然日，每个治疗单元必须按照定义的入口、出口顺序执行。方案表单按时序呈现整个诊疗计划，任何一个环节出错都会影响项目实施。可见，每一个CP方案的制定都是一项系统工程。

2.2.2 信息系统功能设置

CP的执行是系统的核心模块。系统必须将EMR、HIS等软件进行集成，以实现对其整个执行过程的控制和管理。主要功能设置有：

（1）入径、出径控制功能：系统按所选病种的标准ICD-10、ICD-9编码判断是否符合纳入条件，符合条件的自动提示进入路径，若不纳入须填选具体原因。

（2）执行引导、控制功能：入径病人自动按时序显示各阶段相应诊疗项目，当执行下一阶段时检测是否有未完成项目，如变异原因未填写、医生未签名，完成提示内容后方可进入下一阶段。

（3）EMR、HIS联动控制功能：EMR与HIS相互开放数据接口，同步病人状态。如EMR中未完成路径，HIS无法下出院医嘱；医生在EMR中选择模板医嘱，HIS调用相应模板生成医嘱套餐并可进行修改及增加，但新增医嘱必须在EMR中填写变异。

（4）表单自动确认功能：HIS、EMR系统相互关联，使EMR中入院记录、手术病程等能与HIS中手术医嘱、诊疗医嘱相互验证，确认后系统自动填写表单对应项。

2.2.3 组织、实施人员培训

为保证医务人员真正理解CP的实施步骤、工作流程，明确医护人员各自的角色职责，以及掌握信息系统如何执行医嘱、检查、治疗等具体操作，制定了详细的分批上线及专题培训计划。

在临床科室各选择1位主治医师及以上职称的CP专管员，对本科室CP日常工作进行管理。科室培训分为2部分：① 按批次集中培训专管员，一方面要求其掌握具体的系统维护操作，另一方面积极宣教CP工作目的和意义，为临床迅速开展此工作做基础铺垫；② 信息系统操作培训采取科室“一对一”的实操演练方式，最大限度保证培训工作覆盖各科室所有人员，提高培训参与度及培训效果。

2.3 检查改进阶段

CP具有明显循证医学特征,是诊疗规范指南与临床实践的结合[7]，因而是能根据医疗实践的发展具有动态适应性，并不断得以调整的最优路径。

2.3.1 CP变异管理

路径在实际执行过程中发生变异是正常现象，CP并不拒绝变异，而是管理变异，在变异发生时对变异进行记录、分析及评估[8]。变异管理模块则根据患者执行过程中的实际病情，记录了每一次变异内容。

变异管理对CP实施有重要价值。一方面，通过变异分析可以发现诊治过程中的问题，为精细化管理提供抓手；另一方面，通过对诊疗变异的分析，为不断完善诊疗计划提供了数据依据。应该说变异管理是路径管理的重点，只有对变异进行有效管理才能起到提高医疗质量的作用。

2.3.2 信息统计分析管理

CP的目标是要体现“以病人为中心”的理念，核心是提升医疗质量及医疗安全。执行情况的统计分析可根据统计结果对路径进行科学严谨评估。

我院信息系统中共建立了7张多维度、多视角的统计报表，分别提供了各路径病种关于费用汇总、平均住院日、平均路径日、变异率，入径率、执行状态、科室入径人数等数据，并可按照用户需求将相关统计结果和数据进行灵活展现和打印。信息系统的实时统计分析功能大大提高了管理科室的监管效率。

3 总结与思考

通过该项目，我们对跨越多个信息平台，集成建立一个标准化、规范化的CP进行了初步探索。尽管目前系统运行良好，但也面临不少挑战：纳入路径管理的范围尚可扩大、对管理路径患者研究深度不够、信息集成技术尚可提高、管理水平有待改善、临床科室参与此项工作的内部动力尚需激发等。总之，我们离建立一个具有动态自适应性、“以病人为中心”包含整体医疗计划的信息化路径还有很长的路要走。

[1] 郭锦秋,黄勇．标准化临床路径与地域间协同医疗[J]．解放军医院管理杂志,2009,(5):403-404．

[2] 王影．实行信息临床路径管理促进医疗质量和效益的提高[J]．中国医药指南,2012,(10):408-410．

[3] 梁翠翠,苏汝好,陈俊虎,等．临床路径实施及效果评价的研究进展[J]．现代医院,2011,(2):108-109．

[4] 夏新,刘博,陈彦东．临床路径与电子病历集成的研究与设计[J]．中国医疗设备,2013,28(5):45-46,77．

[5] 陈曲,邱杰,修燕．临床路径信息平台建设的实践与思考[J]．中国数字医学,2013,8(10):100-102．

[6] 沈志耕,徐渊洪,马亚娜．基于电子病历的临床路径设计与初步探索[J]．中国医院,2011,15(3):37-39．

[7] 郑西川,于广军,谭申生．临床路径电子化应用与临床知识库建设实践[J]．中国卫生信息管理杂志,2011,(5):21-25．

[8] 陈忠兰,宁宁,邓悟,等．临床路径变异研究新理念[J]．护理研究,2012,(2):388-390．

Application and Practice of Information Management of the Clinical Pathway

CHEN Qu, WEI Xiao-yan, WEI Dong, XIU Yan
Information Statistics Center, The First Teaching Hospital of Xinjiang Medical University, Urumchi Xinjiang 830054, China

本文从计划、实施、检查改进方面阐述了临床路径信息化建设过程中的问题及应对措施，对如何构建一个符合医院现状，将医院管理与临床一线工作有机结合的临床路径信息化平台做了有益的探索和实践，以期对目前许多医院的临床路径建设工作有一定的帮助。

临床路径；信息化管理；循证医学；医疗质量；医疗安全

This study introduces the problems and related solutions during information construction of the clinical pathway from the perspectives of project planning, implementation and evaluation. And it also makes useful explorations and practices in establishment of an clinical pathway information platform that the combined with the current situation in the hospital and combines the hospital management with clinical work, so as to promote the information construction of the clinical pathway in hospitals.

clinical pathway; information management; evidence-based medicine; medical quality; medical safety

R197.3；R197.324

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.02.035

1674-1633(2015)02-0120-02

2014-08-21

新疆医科大学第一附属医院2011年管理专项基金（2011GL04）。

修燕，新疆医科大学第一附属医院信息统计中心主任，博士，卫生管理主任医师。

作者邮箱：chenqu20@163．com