经皮胸膜活检术在胸腔积液中的应用

李源 周庆元 房卿

723000中航工业汉中3201医院呼吸内科(陕西省汉中市)

经皮胸膜活检术在胸腔积液中的应用

李源 周庆元 房卿

723000中航工业汉中3201医院呼吸内科(陕西省汉中市)

目的：观察经皮胸膜活检术在胸腔积液诊断中的价值。方法：对210例胸腔积液患者行胸膜活检，同时取胸水及痰检抗酸杆菌及癌细胞。结果：210例胸膜活检第1次活检成功率95.7%，特异性病理诊断170例，病理诊断阳性率80.9%。恶性胸腔积液胸膜活检阳性率71.8%。结核性胸腔积液胸膜活检阳性率68%。结论：胸膜活检术是一项安全、简单、有效的明确胸膜疾病的手段，对不明原因的胸腔积液，可提高诊断阳性率，是结核性胸膜炎重要的确诊手段。

胸腔积液；经皮胸膜活检术；阳性率

胸腔积液分为漏出液和渗出性两类。经皮胸膜活检术为渗出性胸腔积液诊断的重要方法[1]。本文分析胸腔积液胸膜活检的诊断价值。

资料与方法

收治渗出性胸腔积液患者210例，年龄20～85岁，平均53.2岁。经胸部B超检查证实的最大胸水深度＜4 cm的患者无胸膜活检，包括患者胸部B超证实的208例胸水深＞6 cm者。存在如低白蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、心力衰竭等可能为漏出性，没有给予胸膜活检。

诊断标准：①主要病理表现：镜下可见类上皮细胞、朗罕氏巨细胞、肉芽肿性炎症，有或无干酪样坏死。②病理标本、痰液或支气管镜支气管刷中能够发生抗酸杆菌。③3～6个月抗结核治疗有效。

方法：B超检查，胸膜活检，胸部CT。胸水的选择更多，或可疑病变部位(胸部CT显示胸膜肥厚、有结节状影)进行活检，活检前查血常规和出凝血时间及心电图。将胸膜活检针垂直进入，深度约“表皮至胸膜距离”的一半；进行胸膜活检。一般3～5倍是适当的，将采取的试样(胸膜组织通常是白色质地较韧)用95%酒精固定检验，局部消毒敷料后，皮下组织疏松或更大的胸水加压包扎。患者痰和胸腔积液癌细胞，抗酸杆菌检查，建议检查胸腔T-SPOT.TB。有必要做进一步诊断患者纤维支气管镜或胸腔镜。

结果

病理学及细胞学结果：210例胸腔积液患者，第1次操作成功取到胸膜组织201例，取到肌肉8例，取到皮肤组织1例。第1次检查的成功率95.7%(201/ 210)。第1次检查没有取到胸膜组织的行第2次胸膜活检术。特异性病理结果170例，阳性率80.9%(170/210)；恶性胸腔积液97例，阳性率71.8%(97/135)；胸水找见癌细胞10例，阳性率7%(10/135)；痰找到癌细胞7例，阳性率5.2%(7/135)。

并发症：210例行胸膜活检术219次并发症发生情况如下。气胸(肺压缩＜20%)1次，发生率0.4%；出血50次，占22.8%(50/219)，表现为抽出肉眼和血性胸腔积液或以前血性胸腔积液颜色加深。胸膜反应11次，程度较小，并没有因此终止检查，发生率5%(11/219)。

讨论

胸腔积液常见的原因主要有癌性和结核性。对可疑恶性肿瘤的患者，除胸膜活检外，还应该给予胸部CT检查、纤维支气管镜、全身骨扫描等检查帮助明确病因。结核性胸膜炎容易误诊和漏诊，由于胸膜活检在结核性胸膜炎诊断中的广泛应用，减少了结核性胸膜炎误诊和漏诊的发生，因此胸膜活检具有重要意义。常规的渗出性胸腔积液，我们并不提倡胸膜活检，并主张原有疾病的治疗。胸腔穿刺活检具有安全、有效、痛苦小、可重复使用等优点。本组研究结果显示，胸膜活检的成功率约95.7%，与以往的文献报道相一致。失败的胸膜活检的原因是考虑到肌肉组织。我们怀疑通过肉眼识别的肌肉组织和胸膜，胸腔的灰白色，红色的纤维肌肉组织。胸膜活检阳性率的影响因素还包括一些熟练的操作员和胸膜活检。有研究示，胸膜活检阳性率80.9%。有学者认为随着胸膜活检阳性率的增加略有增加，但无统计学意义[2]。

结核性胸腔积液的临床诊断，本组75例患者胸膜活检的阳性率68%，与文献报道的相比变化不大。在结核性胸膜炎患者中，痰抗酸杆菌的发现与开放性肺结核之间具有一定的相关性，由于大多数患者只表现为单纯胸膜结核，所以导致痰抗酸杆菌阳性率较低，在本研究中痰抗酸杆菌阳性率仅1.3%。在以往文献报道中，胸腔镜胸膜活检阳性率多达98%[3]。但电视胸腔镜技术要求高，基层医院最没有发展，经皮胸膜活检术操作简单，比较容易在基层医院推广应用。

在本组研究中，对胸腔积液患者进行胸膜活检，恶性胸腔积液的确诊率71.8%，胸水癌细胞阳性率7%，痰癌细胞阳性率5.2%。有文献报道，与胸膜活检相比，胸腔积液细胞学检查阳性率较高，胸水细胞学检查、胸膜活检和痰癌细胞检查三者结合，阳性率可提高至73%。特别是痰癌细胞检查，反复检查可提高阳性率，由于是针对不能配合检查的年老体弱的患者，检查效果更好。如通过胸膜活检仍然不能确诊的患者，需要进一步使用微创胸腔镜等检查，或者随访观察，对诊断进行明确[4]。

文献报道，气胸是经皮胸膜活检术常见的并发症，但在本组研究中发生率仅0.4%，程度也较轻，肺压缩＜20%，给予吸氧后自愈。考虑有以下原因：①TRUCUT胸膜活检针很细，进针时不会漏气。②胸水深度≥4 cm胸膜活检的201例患者，208例胸水深度＞6 cm。有2例胸水深度约5.3 cm。1例患者因气胸导致的恐惧，进针过浅，没有活检到胸膜组织，而取到了肌肉组织。而另1例患者造成了气胸，但是却成功地活检到了胸膜组织，并明确诊断。本文提到的TRUCUT活检针在出针后的实际长度4 cm，胸水深度＞6 cm的，一般不会针刺破脏层胸膜引起气胸。其他并发症如胸壁肿瘤，胸腔液体外渗感染，沿经络穴位组的患者中，没有发生传播种植，说明胸膜活检的整体安全性较高。

[1]李兵,赵学维.533例胸膜积液闭式胸膜活检的评价[J].上海医学,2000,23(2):124-125.

[2]张素娟,潘顺权,刘皓.胸膜活检在胸膜疾病诊断中的地位和安全性评估[J].中华全科医师杂志,2003,2(6):358-360.

[3]Ansari T,Idell S.Management of undiagnosed persistentpleuraleffasions[J].Clin Chest Med,1998,19(2):407-417.

[4]解好群,白萱,罗玲,等.胸膜活检对不明原因胸腔积液的诊断价值[J].临床医学,2004, 24(13):17-18.

Application of percutaneous pleural biopsy in pleural effusion

Li Yuan,Zhou Qingyuan,Fang Qing
Respiratory Department of Internal Medicine,the China Aviation Industrial Hanzhoung 3201 Hospital(Hanzhoung City,Shanxi Province)723000

Objective:To observe the value of percutaneous pleural biopsy in the diagnosis of pleural effusion.Methods:210 patients with pleural effusion were given pleural biopsy,while taking the pleural fluid and sputum were sent for detecting acid-fast bacillus and cancer cells.Results:The biopsy success rate for the first time in 210 cases of pleural effusion was 95.7%.The specific pathological diagnosed 170 cases,and the positive rate of pathological diagnosis was 80.9%.The positive rate of malignant pleural effusion pleural biopsy was 71.8%.The positive rate of tuberculosis pleural effusion pleural biopsy was 68%.Conclusion:Pleural biopsy is a safe,simple,effective clear pleural disease means,for unknown reason pleural effusion.It can improve the positive rate of diagnosis,and it is important diagnosis method for tuberculous pleurisy.

Pleural effusion;Percutaneous pleural biopsy;Positive rate

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.5.70