对急性胆囊炎患者行LC手术的心得体会

黄德波

725200陕西石泉中医医院普通外科

对急性胆囊炎患者行LC手术的心得体会

黄德波

725200陕西石泉中医医院普通外科

目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗急性胆囊炎患者的效果。方法：2008年2月-2014年3月收治急性胆囊炎患者258例，给予LC进行治疗。结果：258例患者中顺利完成LC手术235例，手术时间45～135 min，平均(90± 22.5)min。1例患者由于胆囊穿孔内瘘、坏疽症状而选择中转开腹，2例术中胆总管损伤而选择中转开腹，20例患者由于胆囊三角区域出现广泛粘连现象而选择中转开腹。结论：只有准确把握患者的手术特征、手术时机，并具有大量的临床经验与一定的手术技巧，才能够保证LC手术对急性胆囊炎患者的治疗效果。

急性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术；体会

随着医学技术的不断创新与发展，胆囊切除术的水平也逐步得到提高，日益趋于成熟。目前，腹腔镜胆囊切除术(LC)被广泛应用于胆囊疾病中，它主要具有恢复速率快、手术创伤小等方面的优势，是大多数胆囊炎患者与医疗人员的首要选择[1]。但在采用LC治疗急性胆囊炎患者时，仍存在许多必须注意的地方。本文主要选取收治的258例急性胆囊炎患者作为研究对象，通过给予患者LC手术方式获得了显著的疗效，现将结果总结如下。

资料与方法

2008年2月-2014年3月收治急性胆囊炎患者258例，男150例，女108例，年龄32～70岁，平均(51±9.5)岁。患者临床症状：出现胆绞痛206例，上腹持续钝痛112例，发热、畏寒138例，恶心、呕吐185例；局限性腹膜炎77例。经检测，所有患者血常规显示为白细胞上升。通过彩超可以看出，患者属于结石性胆囊炎246例，其中胆囊颈部结石嵌顿150例，非结石性胆囊炎6例。所有手术均在患者发病1～7 d范围内进行，手术结束后的病理报告显示：属于急性结石性胆囊炎246例，急性非结石性胆囊炎6例，急性坏疽性胆囊炎3例。

治疗方法：患者麻醉方式选择全身麻醉，采用气管插管方法，体位选择头低脚高、左侧卧位，手术方法主要为三孔法或者四孔法。首先创建气腹，将患者的腹内压调整为12～15 mmHg，然后紧密顺着胆囊位置钝性分离十二指肠、结肠、胃部和胆囊的粘连，如果患者的胆囊出现肿大可在其体内降低压强并抽取胆汁[2]。首先由胆囊颈部位置解剖胆囊三角，采用将胆囊三角区域的胆囊颈右外侧浆膜分离，根据胆囊黏膜走形方向顺沿外侧胆囊壁运用吸引器、分离钳、电钩等器械钝性加锐性解剖外三角，寻找出胆囊颈与胆囊管的交界以及胆囊管与胆总管的交界，然后用电钩切开胆囊颈部后内侧Calot三角的浆膜，运用电钩、分离钳钝性解剖出胆囊动脉，紧贴胆囊钳夹切断胆囊动脉，明确胆囊管、胆总管、肝总管、胆囊颈之间存在的解剖关系后，才可以使用钛夹切断胆囊管。如果患者在手术过程中出现腹腔污染、渗血较多症状，可以采取在其右侧肝脏下小网膜孔处放置腹腔引流管的措施，然后再进行胆囊切除术[2]。手术后给予患者3～5 d抗生素。

结果

258例患者中顺利完成LC手术235例，其中行顺行切除169例，行逆行切除26例，行顺逆结合切除40例。所有患者手术时间45～135 min，平均(90±22.5) min。此外，有1例患者由于胆囊穿孔内瘘、坏疽症状而选择中转开腹，20例患者由于胆囊三角区域出现广泛粘连现象而选择中转开腹。2例术中胆总管损伤而选择中转开腹，经过“T”引流治疗后康复，不存在其他严重并发症。

讨论

手术时机：因为胆囊解剖具有一定的特异性，所以很大几率会出现梗阻症状以及并发症，其中比较常见的有胆囊结石，一般急性胆囊炎患者会有80%～95%出现结石嵌顿症状[3]。当患者患有急性胆囊炎时，其胆囊壁与Calot三角组织会出现厚度增加、水肿、局部粘连以及胆囊增大现象，从而增加手术的难度。通过以往的手术经验显示，患者胆囊与Calot三角组织的病理学变化主要和胆囊炎的发作时间直接关联。早期的急性胆囊炎患者，因为纤维浆和炎性细胞发生液性渗出变化，所以导致其胆囊和相邻组织之间出现纤维蛋白粘连症状。但在72 h内粘连仍处于疏松状态，容易进行分离，而且此时分离可以降低出血量，为最佳手术时机。72 h过后，患者的纤维素渗出量升高，纤维粘连现象加剧，胆囊三角无法顺利进行解剖，而且辨认程度较复杂，故失去进行LC手术的最佳时机[4]。笔者认为，最长不要超过1周，发病后2周时手术难度最高。急性发作经抗炎治疗1个月后手术，手术难度将基本等同于慢性胆囊炎。

操作要点：LC手术的核心内容是如何正确处理Calot三角，若处理失误，将会导致出现胆囊动脉出血、副肝管与肝外胆管受损等严重症状。因此要注意以下几点：①一般急性胆囊炎患者均会出现胆囊与相邻器官粘连，在进行手术时首先认真分离粘连再进行胆囊三角的解剖。尽管胆囊三角较为模糊，但是胆囊壶腹的解剖标志一般都能够分辨，可以紧密沿着壶腹位置的胆囊壁将浆膜层切开，然后顺着胆囊管一侧实施逆向分离，笔者常规会选择Calot三角前侧入路，而且要紧密贴近胆囊壁才可进行。特别要注意胆囊动脉三角区域中具有易撕裂、质脆的血管；分离时要防止一次性切断大部分组织[5]。②当胆囊出现肿胀而对术野产生影响时，可以先对胆囊进行降压取石，然后再试试胆囊切除术。如果术野依旧处于模糊状态，可以一面清洗一面实施手术或者通过钝性分离，使胆囊管上侧逐渐明朗，从而显露出三管关系。③如果胆囊具有很显著的水肿现象，而且胆囊和肝总管、胆总管粘连过密时，不能够采用钝性分离措施，而是应该顺着胆囊床的边缘对胆囊前壁进行切除，同时采用钛夹夹紧，再对剩余的胆囊壁实施完全电凝灼烧，最后才可进行胆囊切除。

[1]蔡秀军.冲吸钝性解剖法显露肝总管防比腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤[J].中华医学杂志,2010,5(6):156-157.

[2]罗健,石景森.复杂胆道疾病腹腔镜胆囊切除术819例报告[J].中华实用外科杂志, 2011,14(3):314-315.

[3]杜锐锋,张冰.胆囊大部切除术在坏疽性胆囊炎中的应用[J].中华肝胆外科杂志,2011, 16(2):762-763.

[4]俞荣漳,杨顺俊,付兰民,等.腹腔镜胆囊切除术的严重并发症分析:附48例报告[J].中国普通外科杂志,2007,3(12):45-46.

[5]张阳德.腹腔镜胆囊大部切除术32例临床应用[J].中国内镜杂志,2012,6(6):4-5.

Experience on acute cholecystitis in downlink LC operation

Huang Debo
Department of General surgery,the traditional Chinese Medicine Hospital of Shiquan Country,Shanxi Province 725200

Objective:To investigate the treatment effect of laparoscopic cholecystectomy in patients with acute cholecystitis. Methods:258 patients with acute cholecystitis were selected from February 2008 to March 2014.All of them were treated with laparoscopic cholecystectomy(LC).Results:In 258 patients,235 cases were completed LC operation successfully;the operation time were 45～135 min,averaged(90±22.5)min.There were 23 patients conversed to open surgery,in which 1 cases due to perforation of the gallbladder fistula and gangrene symptom,2 cases because of bile duct injury during the operation,and 20 cases due to adhesions phenomenon appears in the gallbladder triangle region.Conclusion:Only through accurately grasping the operation characteristics and operation time of patients,and with a large number of clinical experience and operation skill can ensure the curative effect of LC operation for acute cholecystitis patients.

Acute cholecystitis;Laparoscopic cholecystectomy;Experience

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.5.11