呼吸困难768例急诊诊治分析

陈荣让 庄忠训 陈亮 范长青 李文正 邱丰祥 吴昌跃 杨智凯

361000福建省厦门市长庚医院

呼吸困难768例急诊诊治分析

陈荣让 庄忠训 陈亮 范长青 李文正 邱丰祥 吴昌跃 杨智凯

361000福建省厦门市长庚医院

急性呼吸困难是急诊科常见的临床疾病。在急诊诊疗时积极治疗，缓解患者病情，确保生命征平稳，为专科进一步治疗创造了条件。

急性呼吸困难；急诊诊治；分析

急性呼吸困难是急诊科常见的临床疾病，引发原因多，部分患者入院病情可危及生命，需要及早判断原因并有效治疗[1]。本院应用相关疾病诊疗流程，在急诊诊疗时积极治疗，缓解患者病情，确保生命征平稳后，为专科进一步治疗创造了条件，全部患者未出现急诊死亡病例，取得了较好成效。结合本院近3年有完整住院及辅助资料病历者，做一分析讨论，现报告如下。

一般资料

2010年1月-2012年12月收治呼吸困难为主诉患者768例，男528例，女240例，年龄16～92岁。所有患者治疗同时，常规给以血气分析及心电图、胸片检查及相应血液检验。慢阻肺急性发作341例，哮喘98例，充血性心衰120例，气胸95例，胸腔积液10例，重症肺炎13例，吸入性肺炎9例，咽喉部水肿梗阻6例，颈部挫伤3例，心包积液5例，气管切口阻塞2例，重度中暑1例，脊髓侧索硬化症2例，食管破裂3例，肺栓塞5例，换气过度综合征55例。

例1：患者，男，59岁。发作性气喘加重2 h，有哮喘病史，家中用药治疗无效急诊入院，日常未持续用药。入院时患者意识不清，呼吸6～7次/ min，颜面发绀，血压测不清，双肺呼吸音减低。立即面罩给氧，并及时插管，置管后给以纯氧及呼吸雾化吸入支气管扩张剂，患者发绀很快消失，呼吸音增强，血压及末梢氧饱和监测恢复正常，住院后治疗1周痊愈出院，出院诊断慢为阻肺，混合型哮喘。

例2：患者，女，62岁。发作性气喘2 d，加重2 h，有哮喘高血压病史，家中用药治疗无效急诊入院，日常未持续用药。入院时患者意识清楚，呼吸30次/min，入院血压210/110 mmHg，心率150次/min，双肺呼吸音可闻及满肺哮鸣音，肺底湿啰音，立即面罩给氧，呼吸雾化吸入支气管扩张剂，患者末梢氧饱和监测恢复正常，心率降至120次/min，完善相关辅助检查，验血示肌钙蛋白，肌酸激酶同工酶升高，诊断急性心肌梗死。因氧饱和及呼吸困难不能稳定给以插管后，急诊冠脉造影检查示3支病变，PCI治疗后出现低血压，持续IABP治疗48 h后血压升至正常，双肺哮鸣音仍存，确诊急性心肌梗死、哮喘、高血压、高脂血症、2型糖尿病，治疗1周患者病情平稳。

临床治疗经过

本院在急诊对慢阻肺及哮喘者，常规给予特步他林及异托丙溴胺雾化吸入，对于严重呼吸困难者急诊插管呼吸机治疗，明确气胸者及时置胸腔闭式引流，心衰者给以控制血压利尿，因心肌梗死引起者及时介入治疗，其他患者确诊后积极支持治疗，所有患者病情平稳后送入病房继续治疗。急诊插管治疗26例，置胸腔闭式引流管76例，因胸部外伤致血气胸者急诊手术13例，AMI急诊PCI治疗3例。

入院后仅1例重度中暑患者脑功能衰竭死亡，1例急性脑血管病伴严重吸入性肺炎患者，“120”送入时发病时间过长，尽管及时插管，仍因缺血缺氧性脑病未康复，家属自动离院，其余患者均痊愈出院，入院后对慢阻肺及哮喘患者常规给以标准肺功能检查，心衰者常规心脏超声检查，入院诊断与出院诊断符合率100%。急诊无死亡病例。

本院针对呼吸严重困难急诊插管判断标准：呼吸次数＞30次/min或＜8次/ min，给氧后氧饱和度≤85%，或氧合指数≤200 mmHg，立即给以药物诱导下气管插管及呼吸机治疗。要求急诊医师须熟练掌握插管操作，本院常规采用RSI较为安全，改善患者依从性及提高操作成功率。

讨论

本院急诊采用规范急诊流程指引诊治急性呼吸困难者，取得积极效果，与通行的诊疗常规有部分差异，讨论分析如下。

急性缺氧严重者可引起急性肺性脑病，加之部分患者较长时间禁食状态及慢性缺氧导致高血红蛋白血症，继发高凝状态，增加血栓风险，可诱发急性心肌缺血甚至心肌梗死、心衰、心律失常[2]。呼吸频率增加，增加了呼吸道的非显性失水，易致痰液黏稠不宜咳出，加重呼吸阻力及缺氧。进食差可引起水电解质平衡紊乱，胃肠道功能紊乱。高龄状态，由于全身重要脏器功能衰退及可能存在的慢性疾病，急性呼吸困难缺氧易加重原有脏器功能障碍，危及患者生命，需要及时有效改善缺氧。张力性气胸及继发严重缺氧，增加了手术及麻醉风险。在患者病情平稳后，患者所做的标准肺功能检查中，慢阻肺急性发作患者组有不同程度的限制或合并弥漫性肺功能受损，肺功能检测277例，其中标准支气管扩张实验阳性18例。哮喘组患者肺功能检查53例，支气管扩张实验阳性17例，≤60岁14例，另有阻塞性气道受损36例。70%以上患者胸部拍片示有不同程度的双肺纹理增粗紊乱，肺充气或肺气肿征象，与临床诊治吻合。重症哮喘或慢阻肺急性发作期有明显呼吸困难者，尤其是高龄及伴有严重器质性心肾肺功能衰竭者，严重缺氧都会增加患者死亡风险，急诊现场许多患者难以取得详细病史资料，及时有效改善供氧是治疗关键，孙用昌文章明确提出对于慢阻肺患者应给予吸入气管扩张剂治疗，与本院实际应用吻合。本院在呼吸困难严重就诊患者初诊中，除外慢阻肺及哮喘之外的严重疾病，常规给以特步他林及吸入治疗，≥98%患者在治疗15 min后，即明显减轻或缓解，外周氧饱和度监测能稳定达标。文中明确提出哮喘合并慢阻肺可以同时存在，并且有较高的比例，解决了过去临床实际经常将二者对立的传统观点，对于该类患者急性期缓解后长期治疗提供的进一步的方案。常规给以雾化吸入支气管扩张剂后，所有患者呼吸困难都有不同程度减轻或缓解，≤2%患者在15 min后重复雾化治疗可缓解，本组仅有3例患者雾化治疗无缓解后加用静脉氨茶碱后减轻，1例住院后给以插管治疗。

在慢阻肺患者，由于慢性气道受损及重塑，黏液分泌增加及反复发作致气道反应性升高，老年肾上腺皮质功能减退，都会造成急性期伴发气管痉挛出现喘息，有不同程度的呼吸困难。本组吸入性肺炎患者，因溺水吸入2例，脑血管病2例，癫痫发作1例，头部外伤后呕吐2例，在患者入院后都给以及时插管及人工呼吸机治疗，取得较好成效。本组1例中风后吸入性肺炎因未及时就诊，入院插管及住院后续积极治疗，仍遗留不可逆严重缺血缺氧性脑损伤。合并心肌缺血者，本组患者使用介入治疗3例。本组心衰患者有合并慢性肾衰患者，此类患者尽管定期进行血液透析治疗，但进入急诊时，100%患者都有血压升高，说明此类患者血压日常管理非常重要，对于相应降压药物治疗要求较高，血压控制不理想，增加了心脑血管疾病急性时间的风险，不利于患者远期预后。

本组气胸患者，在拍片示气体≥30%，征得患者同意后常规给以胸腔闭式引流治疗，≥70%患者常在复查胸片时即显示肺复张。在因外伤引起合并多发肋骨骨折，为稳定呼吸功能，常同时使用插管呼吸机治疗。对于未及时插管排气者，有延迟肺复张风险，患者有可能存在肺不张，胸腔多次穿刺抽气也不便在急诊操作进行。由于我院急诊医师操作熟练者，通常10 min内可置管完成，在急诊使用是安全的，本组使用80例，均恢复良好，未出现严重并发症。

在本组换气过度患者，约有1/3头痛、腹痛、发热等躯体原因诱发，超过1/2明确的情绪原因诱发，时间从数十分钟至1 h不等。入院后常规给以血气分析，除个别患者拒绝检查，检查结果示动脉血 pH≥7.4，PCO2≤25 mmol/L，30%患者血钾轻度降低，推测与体内血液代偿性红细胞内转移有关，休息或给予小剂量镇静剂在入院后30 min左右均缓解，20%患者要求胸部拍片及心电图检查未见器质性病变，合并躯体诱因者，对因治疗后呼吸困难渐缓解。对于此类患者，入院查体非常重要，大多数患者要求吸氧，部分医护人员不熟悉处置，给氧治疗无效可能加重患者及家属担心，需要耐心解释。持续时间长不缓解患者，可因严重碱中毒继发血钾体内转移致暂时低钾血症，有增加心律失常风险，尤其高龄或合并慢性心肺基础疾病者。

肺部或上呼吸道、胸腔恶性肿瘤及胸腔积液是较少见病因，临床治疗疗效相对受限，常常生命体征较平稳后转入病房专科继续治疗。本组心衰患者，高龄者胸片显示心胸比例≥70%占70%。年轻者无明显诱因或既往明确的心衰病史，有创检查显示3例患者为3支病变冠心病患者，提示缺血性心肌病有条件及早介入检查及手术干预，可以延缓心功能受损。相比传统的静脉给药治疗哮喘，本院采用纯氧动力源标准雾化治疗，在积极给氧的同时，直接作用药效起效迅速，心血管不良反应少，患者常可耐受。对于心率＞120次/min，给以特步他林常规1/2治疗量，待呼吸困难减轻后可再重复给药，本组患者使用同样有效。

哮喘及高血压急性发作时，可以引起严重的全身反应，导致一些有基础病变的重要器官功能失代偿，加之不能及时就诊延误治疗，常出现危及生命的风险。对于2类患者，日常规范持续用药是保持病情稳定的重要方法，需要加强健康教育，持续规范管理好慢病，减少严重急性事件发生。江伟等文中提出有创机械通气适应证中呼吸骤停伴意识丧失及危及生命的低氧血症且患者不能耐受无创呼吸支持[3]，在急诊较为适用，但对于生命征象不稳定者不适用仍应及早有创干预。在该文中建议早期使用镇静剂及必要加用肌松剂，我们的应用体会是一旦确认插管，常规使用RSI在急诊现场能有效保证重症呼吸困难患者的气道氧供，为后续治疗创造条件。本院插管26例患者无死亡病例，入院后短期内病情平稳及早拔管，未出现脱机困难。

[1]陈日昌.急诊流程指引[M].台北:金名图书有限公司,2011.

[2]江伟,杜斌.慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略[J].中华呼吸及结核病杂志,2014,38(8):634.

[3]孙永昌.哮喘-慢阻肺重叠综合征指南解读[J].中华呼吸与危重监护杂志,2014,13 (4):326.

Emergency diagnosis and treatment analysis of dyspnea in 768 cases

Chen Rongrang,Zhuang Zhongxun,Chen Liang,Fan Changqing,Li Wenzheng,Qiu Fengxiang,Wu Changyue,Yang Zhikai
Chang Geng Hospital of Xiamen City,Fujian Province 361000

Acute dyspnea is a common clinical disease in emergency department.Active treatment in the emergency diagnosis and treatment time,alleviating symptoms of patients to ensure that vital signs are stable have created the condition for the further special treatment.

Acute dyspnea;Emergency diagnosis and treatment;Analysis

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.5.52