新生儿断脐时间研究现状

2015-01-27储友群

中国卫生产业 2015年4期

黄蕾储友群

安徽省立医院南区重症监护室，安徽合肥 230001

新生儿脐带结扎后，脐部的破口是细菌侵入新生儿体内的一个重要门户，若脐带没能妥善处理，新生儿容易出现脐部感染和出血，严重可致败血症，继发腹膜炎[1]。目前临床采用快速断脐法存在一定的弊端，关于新生儿理想断脐时间的研究也越来越多，部分医师认为出生后立即断脐，但更多医师支持延迟新生儿断脐时间，因为自然界的哺乳动物多在脐带搏动停止后再咬断脐带，是最自然的断脐方式。

1 早期断脐

胎儿娩出后立即断脐，即使用传统的快速断脐法。

1.1 早期断脐的优点

胎儿娩出后立即断脐能让新生儿及时获得保暖，新生儿体温调节功能不足且皮下脂肪组织的饱和脂肪酸较未饱和脂肪多，当新生儿长时间处于冷空气当中，皮脂容易发生硬化，出现硬肿症。由于产妇因素（妊娠合并症、羊水过多或过少、宫缩乏力等）导致胎儿宫内窘迫，及早断脐可让新生儿得到及时有效的救治，降低新生儿的死亡率。此外不少学者认为早期断脐可以减少新生儿高胆红素血症的发生率[2]。

1.2 早期断脐的缺点

脐带自然脱落所需时间较长，若处理不当易发生感染，同时也加重护理的工作量。研究认为在出生后早断脐,将使新生儿减少60～100 mL左右的血液供应，导致新生儿血容量不足，易发生呼吸困难和贫血[3]。廖等指出，Rh阴性血型母亲，若父亲为Rh阳性，则新生儿可能为Rh阳性血型；当母亲怀下一胎胎儿且血型为Rh阳性时，极易导致强烈的排斥反应发生，所以第一胎时尽量避免立即断脐，过早断脐会引起血液反流回母体，母亲和下一胎胎儿之间产生溶血现象的几率就会增加。

2 延迟断脐

脐带停止搏动后再结扎脐带

2.1 延迟断脐的缺点

延迟断脐已发生高胆红素血症，提高黄疸的几率，尤其是对原本黄疸几率就比较高的早产儿来说，延缓断脐很有可能出现黄疸；另外，如果在生产过程中有胎儿窘迫的情况出现，延缓断脐，很有可能使婴儿发生脑部缺氧，预后不良。除此之外，心脏方面，由于血流量在短时间内增加明显，可能会加重新生儿心脏的负担。在20世纪70年代，由于担心胎盘输血过度而引起红细胞增多、高胆红素血症，临床医生推荐早期结扎脐带。

2.2 延迟断脐与新生儿的预后

近10年的临床研究表明延迟断脐可使胎盘向胎儿的血液灌输量增加,有效预防新生儿贫血,不会使新生儿黄疸及高胆红素血症增加,且可以促进新生儿脐带残端创面干燥及脐带残端早期脱落[4]。戴淑艳等研究者将560例新生儿（足月儿组508例，早产儿组52例），随机分成2组，早断脐组在生后5～10 s内断脐，晚断脐组在脐带停止搏动后断脐。比较两组新生儿的血红蛋白水平、胆红素水平、Apgar评分、新生儿体温、新生儿贫血发生率、病理性黄疸发生率、病理性红细胞增多症发生率、新生儿窒息发生率、新生儿脐炎发生率。结果晚断脐组新生儿血红蛋白值及胆红素峰值均高于早断脐组(P＜0.05)；两组新生儿1 min和 5 min Apgar评结论延缓断脐对预防新生儿贫血有效，无新生儿病理性黄疸增加、病理性红细胞增多症等疾病发生率，未发现对新生儿有不良影响[5]。

2.2.1 对脐带残端脱落的影响脐带脱落机制为脐带残端干燥及收缩后与腹壁表皮相连处出现裂口，最后脱落，愈合形成脐[6]。脐带干燥时间受个体差异的影响及受脐带水肿等实际情况的影响。延迟断脐能有效减少新生儿脐部感染及渗血情况的发生，促进新生儿残端脐带尽早脱落[7]。姜梅等学者表示新生儿在出生后先于母亲进行皮肤接触在再断脐，既增进母婴感情，促进母汁分泌，同时新生儿脐带残端易干燥，脱落快。实验组,生后不断脐直接与母亲进行皮肤接触，30 min后常规医院处理脐带，并进行结扎。对照组,生后按医院处理脐带常规结扎脐带,然后将新生儿皮肤接触母亲皮肤,实验组新生儿先与母亲皮肤接触后断脐,脐带脱落所需时间比对照组新生儿的时间短,脱落快[8]。

2.2.2 对出生后贫血发生率的影响新生儿期血红蛋白（Hb）<145 g/L即可诊断为新生儿贫血。在胎儿娩出后，只要胎儿位置高于胎盘10 cm，胎盘血液仍流向胎儿，被称为胎盘输血，其可使足月儿总血量增加30%。生理性胎盘输血和重力以及宫缩情况有联系很大，都对胎儿有一定反射调节，且脐带可收缩，在胎儿得到最优血容量时会闭合脐带血管，起到止血作用，可提供充足的铁以预防出生后第一年贫血的发生[9]。目前临床当中，产科医生常规对新生儿进行早期断脐使得生理性胎盘输血无法进行；与延迟断脐相比，ECC将减少新生儿20～30 mL/kg血液灌注，相当于30～35 mg铁及100 L母乳含铁量的损失[10]。

2.2.3 对出生后黄疸发生率的影响新生儿黄疸是由于胆红素生成较多、运转胆红素的能力不足，肝功能发育未完善等元素导致胆红素（大部分为结合胆红素）在体内积聚引起。新对摄取、结合、排泄胆红素的能力生儿仅为成人的1%～2%，因此易出现黄疸，在缺氧、饥饿、胎粪排除延迟，酸中毒，颅内出血等状态时新生儿黄疸加重。研究表明延迟断脐不增加新生儿黄疸以及高胆红素血症的发生几率，同时还能增加新生儿血红蛋白含量[11]。郑琳等将105例产妇分为胎盘娩出后断脐组和脐带停止搏动断脐组。两种晚断脐方法均增加了新生儿胆红素峰值和新生儿生后24 h毛细血管血红蛋白值,但并未增加高胆红素血症发生率;两种晚断脐是安全的,对于预防新生儿贫血是有益的,未发现对产妇有不利影响[12]。

2.2.4 对新生儿窒息的影响胎儿低氧血症和混合性酸中毒是因生后1 min内无自主呼吸或建立规律性呼吸，缺氧引发宫内窘迫或娩出过程引起的呼吸循环障碍造成的。新生儿重度窒息发生时，处于心源性休克状态，出现心输出量减少，血压降低，血液重新分布等病理生理改变，且血液动力学发生急剧变化，是导致脏器损害和后遗症的重要原因之一[13]。有研究表示在新生儿窒息复苏抢救过程中，延迟至脐带搏动减弱时断脐，能够产生自体输血、扩容作用，对稳定窒息新生儿的血液动力学变化，改善休克状态，保证组织和脏器的血液灌注有重要作用[14]。有关专家认为在新生儿呼吸循环建立之前，血液供应还会部分来自母体，不能导致胎儿窒息。新生儿重度窒息复苏抢救中延迟断脐被广泛应用,自体输血,对纠正休克状态,提高复苏成功率,降低死亡率和后遗症发生率有明显作用,对预后有积极影响,是一种安全、经济、有效的方法[15]。

2.3 延迟断脐与产妇的预后

分娩期的严重并发症是产后出血，极易导致产妇死亡，其发生率在我国产妇死亡原因中居首位占分娩总数的2%～3%，其中80%以上发生在产后2 h。胎儿娩出后24 h出血量超过500 mL者为产后出血。国内有研究表明断脐后胎盘侧不结扎,将残血排空，可使第三产程缩短，产后出血减少[16]。但是此法有可能导致胎盘剥离困难，继而又加重出血。研究发现晚断脐比早断脐可以起到减少产后出血量的作用，不增加新生儿胆红素水平，对母儿结局无不良影响，建议分娩遵循自然规律，等待脐带搏动停止后再行断脐，可防止过早断脐可能造成的潜在不良影响[17]。

3 结论

近几年来，有关专家陆续发表与断脐时间相关的临床研究报告，很可能迅速转变产后断脐的传统观念，或逐渐将其推翻，最终回归到最自然的断脐方式。对于新生儿断脐的时间，我国临床医学普遍认为：脐带结扎的最佳时间是新生儿出生后45～60 s，早于或晚于该时间，均会不同程度加大孩子的患病风险。此外还有学者支持延迟断脐1 min以上或是2 min以上会给新生儿带来很多帮助。只是，是否需要这么做，仍然应依据生产时的状况，应权衡母体风险和新生儿获益由临床医生做专业的判断，并非所有胎儿都适合延缓断脐时间。今后，需要开展更进一步的研究，探索最佳断脐时间，以提供最好的临床实践方式，保障新生儿的健康。

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