基于胆道解剖的经皮经肝胆道穿刺探讨

【摘要】目的　本研究通过对CT及DSA下胆道解剖的分析研究，加深对DSA下经皮经肝胆道穿刺方向的理解。方法　对15例性梗阻性黄疸患者行改良后经皮穿肝胆管引流术，观察其CT及DSA下胆道解剖特点。结果 本组改良穿刺法穿刺胆道15例患者均成功穿刺，术后无不良并发症。结论 改良后的PTCD穿刺方法具有符合个体患者情况，避免穿刺损伤，提高穿刺成功几率，理论清楚，实践容易、步骤简单等优点。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.02.043

工作单位：118000丹东市第一医院介入科

Based on the Skin from the Biliary Anatomy Liver Puncture to Explore

JIANG Zhengwei　Wang Dongqing　The Dandong first Hospital Intervention，Dandong 118000，China

【Abstract】

Objective　This study through the analysis of CT and DSA biliary anatomy study，deepen the percutaneous under DSA by liver puncture the understanding of the direction. Methods 15 cases of sexual obstructive jaundice patients were improved with percutaneous hepatic duct drainage，observe the biliary anatomy characteristics under CT and DSA. Results The improved puncture method of puncture was successful in all 15 cases biliary puncture，no bad post-operational complications. Conclusion PTCD puncture method after improving has conforms to the individual patient，avoid piercing damage，improve the puncture success rate，theory，practice the advantages of easy，simple steps.

【Key words】Obstruction，Biliary tract，Anatomy，Puncture，Improved

经皮穿肝胆管造影及引流术（percutaneous teanshepatic cholangiography and drainage，PTCD）由Molnar和Stocknm ［1］于1974年首先开展，由于该疗法具有创伤小、疗效好的优点，迅速得到了推广普及，现已经成为缓解胆道梗阻的常规手术 ［2］。DSA对于胆道梗阻的显示及随后指引导丝通过闭塞段均有不可替代的优势，而目前对于改良穿刺的研究多是针对增加B超引导，或探讨在DSA下如何通过旋转机头判断调整再穿刺的方向，而未见对如何增加首次盲穿成功可能性的研究。本研究通过对CT及DSA下胆道解剖的分析研究，加深对DSA下经皮经肝胆道穿刺方向的理解，从而增加成功穿刺的可能。

1　材料与方法

1.1　材料

1.1.1　研究对象　2014年4月～2014年5月在我科诊断梗阻性黄疸并行PTCD引流的患者15例。

1.1.2　纳入标准　18～75岁，性别不限，体型不限，全组病例均有皮肤巩膜黄染及皮肤瘙痒等黄疸表现，CT均提示肝内胆管扩张，术前梗阻部位均定位于肝总管以远段。

1.1.3　手术器械　Cook公司的聚乙烯套管穿刺针、1.5米弯头0.035in超滑导丝、Cook公司8.5F胆道外引流或内外引流管。

1.2　方法

1.2.1　术前观察　在CT横断面上确定肝内胆管扩张，定位右肝管汇合点及右前叶肝管汇合点是否位于横断面中线附近。

1.2.2　操作步骤　术中患者平卧，心电监护下，常规消毒右季肋区，在DSA透视下定位第7~10肋间腋中线穿刺点，1%利多卡因局麻后，穿刺方向定位为（椎体右缘约2 cm纵线与肝脏轮廓影相交足侧1/4点，该点外上方约2 cm处）。退穿刺针，边退套管边经套管缓注少量稀释造影剂，证实造影剂进入胆道后经套管进入超滑导丝，调整导丝及套管进入胆道，并尝试通过狭窄闭塞段，保留导丝并依据情况置入外引流或内外引流导管，成功后造影证实引流成功。

1.2.3　术后观察　依据术后造影定位右肝管汇合点及右前叶肝管汇合点是否位于拟定穿刺点。

2　结果

2.1　疗效

本组15例患者均成功穿刺置入引流管，穿刺次数均低于3次，手术成功率100%。穿刺胆管均为右前叶胆管分支及主干。

2.2　并发症

6例患者于术后出现寒战，高热加重，2例患者出现血性胆汁，关闭引流后24小时并给予止血治疗，再无胆道出血。无症状性胆汁瘘（胆汁性腹膜炎）。

3　讨论

梗阻性黄疸为临床常见表现，经皮肝穿胆管引流术（PTCD）作为梗阻性黄疸术前减压或姑息治疗已经被临床广泛采用。对于技术熟练的术者可采用多种穿刺方法，例如B超引导下穿刺，两步穿刺法等，开始时仍普遍采用源于经皮穿肝胆管造影术（percutaneous transhepatic cholangiograpy，PTC）的穿刺方法，即于右侧腋中线肋膈角下2cm左右的肋上缘为穿刺点，穿刺方向为水平方向朝向约第11胸椎旁2 cm处。但长期以来未见有论及该穿刺方法的原理及相关注意事项，作者认为该途径穿刺原理及优势表现为以下几点：首先是为什么选择腋中线，第一：穿刺途径长，较好的避免胆汁瘘的形成，并使穿刺胆道可能性增大，且术中常见退针过程中多次经过不同支胆道的情况。第二：如果偏腹侧容易穿刺扩张胆囊，偏背侧容易穿出肝脏或伤及下腔静脉，第三：肝门、肝右胆管以及肝右前叶胆管均位于腋中线断层的冠状面。其次是为什么穿刺第11胸椎旁2 cm处，第一是认为肝门在腋中线冠状面下第11胸椎旁2 cm处，汇合点周围穿刺成功可能性较大。第二是脊椎旁2 cm也进一步避免了穿刺出肝及伤及下腔静脉的可能。但该穿刺方法也有其明显的缺点，首先DSA下2 cm不易判断，其次肝脏随呼吸运动，且患者体型及肝脏大小不一，肝门不一定均位于第11胸椎旁，第三是容易穿刺至一级肝管（即左右肝管）主干，而PTCD提倡穿刺2~3级胆管 。