生殖伦理常见问题的分析及对策探讨

陈声容，王欢欢，刘　颖，梁　翠，卞雯雯

（南京军区南京总医院生殖医学中心，江苏 南京 210002，155045164@qq.com）

生殖伦理常见问题的分析及对策探讨

陈声容，王欢欢，刘颖，梁翠，卞雯雯*

（南京军区南京总医院生殖医学中心，江苏 南京 210002，155045164@qq.com）

医院生殖中心在日常工作中常见的伦理问题主要有：患者隐私权的保护问题，患者身份识别信息管理系统不完善问题，知情告知后仍然出现多胎妊娠与减胎的伦理冲突问题，冷冻胚胎处理的伦理问题等。对此，提出如下建议：加强护患沟通，重视隐私权的保护；严格核对制度，保证国家政策的正确落实；加强不孕不育患者的健康宣教，规范流程管理。

辅助生殖技术；隐私权；知情同意；医学伦理

辅助生殖技术不仅为不孕不育患者带来了福音，还推动了对人类配子与早期胚胎发育的理论研究。它的实施涉及复杂的法律、伦理、道德等一系列社会问题，作为专业的工作人员，在临床工作过程中应当熟悉这些问题及对策，提高服务意识，更好地为患者服务，避免不必要的冲突。下面笔者将对临床工作过程中经常出现的伦理问题进行综述，希望能为指导生殖中心的专业工作人员工作提供一定的参考价值。

1　生殖伦理常见问题

1.1患者隐私权的保护问题

患者隐私权的保护是医院各科室人员均涉及到的，然而生殖中心患者是一个特殊群体，除患有不孕症之外，大部分人还同时存在心理问题，这部分患者对自己疾病隐私的保护尤其重视。而生殖中心的工作人员在关于患者隐私权的保护问题上则处于关键位置，患者档案的建立是由其完成，在基本的信息采集时常常会发现一些患者在初诊时有隐瞒病史的情况。如，曾经有过多次人工流产史、宫外孕史等，而其配偶不知情，但这些病史对此次诊治意义重大，是否要告诉其配偶？这就涉及患者隐私权保护的限度问题，［1］如果工作人员将有关信息告知其配偶，但得不到其理解，很可能影响其家庭关系的稳定。如果不将真实情况告诉其配偶，似乎又不公平，在这样的情况下，这些利益冲突是对医务人员把握伦理原则及尺度的考量。

1.2身份识别信息管理系统不完善

《人类辅助生殖技术伦理原则》中的社会公益原则明确指出，“医务人员必须严格贯彻国家人口和计划生育法律法规，不得对不符合国家人口和计划生育法规和条例规定的夫妇和单身妇女实施人类辅助生殖技术”。故辅助生殖技术的实施，必须符合国家的宪法和法律规定。每一位前来接受辅助生殖技术的患者必须提供本人身份证、结婚证原件及未生育证明，二胎者需提供二胎准孕证。然而在现实工作中有时会遇到这样的情况：少数非婚“夫妇”，或不符合国家计生政策的夫妇，为了生育孩子，提供假身份证、假结婚证和假生育证明。从生育权的角度上看，他们似乎可以使用辅助生殖技术，但从遵守国家法规的角度上看，却违反了计划生育政策和相关的伦理原则。工作人员在建立档案核对三证（身份证，结婚证，生育证明）时，由于缺乏有效的查询手段及核对系统，对于伪造很逼真的证件仅靠工作人员有限的经验有时很难区分出真伪，在这样的情形下势必会被动的造成违规，而自身并不知道。

1.3知情告知后仍然出现多胎妊娠与减胎的伦理冲突

多胎妊娠是指一次妊娠宫内同时有两个或两个以上胎儿。在自然受孕的人群中，多胎妊娠的发生率约为1%，而在辅助生殖技术中多胎妊娠的发生率可以达到20%。多胎妊娠会对母婴安全造成较大威胁，其发生流产、早产、产后出血等多种产科并发症的几率明显升高，且易发生胎儿宫内生长迟缓，出生低体重儿等不良情况。因此，多胎妊娠并不能体现有利于患者保护后代及保证社会公益性等辅助生殖伦理原则。《人类辅助生殖技术规范》明确规定：“对多胎妊娠必须实施减胎术，避免双胎，严禁三胎和三胎以上的妊娠分娩”。但是现实中仍存在一些患者在其ART移植术前，医护人员和患者进行了沟通并填写了多胎怀孕后减胎的知情同意书。也很明确告知其减胎术本身也存在一定风险，如可能发生出血、感染、剩余胎儿流产等，会导致患者无法接受。尽管术前已经填写了知情同意书，但一旦有多胎妊娠情况发生时，部分患者仍然拒绝履行承诺接受减胎。他们是否有选择继续多胎妊娠的权利？如果有，目前对其强制减胎，既有违孕妇意愿又无法律方面的支持，难以强制执行。而一旦多胎分娩，又有违原卫生部门关于辅助生殖技术的相关管理规定。

1.4冷冻胚胎处理的伦理问题

来生殖中心就诊的患者在成功受孕之后，常常会将剩余的胚胎继续冷冻在中心。在前期的知情告知中患者都签署了冷冻胚胎的知情同意书，且都交了半年的冷冻费用。但有部分患者在成功怀孕后，不来医院签署继续冷冻的同意书，缴纳冷冻费用，也不签署丢弃的同意书，工作人员反复电话联系无效，导致医院的冷冻胚胎越来越多，占用了大量的存储空间。此时中心面临着两难选择：继续冷冻，为数不少的冷冻胚胎使得冷冻空间越来越小；如果丢弃，没有得到患者的许可，必然违反《人类辅助生殖技术伦理原则》中的有利于患者原则：患者的配子和胚胎在未征得其知情同意的情况下，不得进行任何处理，更不得进行买卖。

2　生殖伦理常见问题的对策探讨

针对上述种种伦理冲突，笔者进行了反复的研究探索，对工作制度、流程及岗前培训进行了反复探讨，现总结如下。

2.1加强沟通，重视对患者隐私权的保护

隐私权是公民基本人权的重要组成部分之一。尊重并保护患者的个人隐私，不仅是医护人员的职业道德，同时也应成为医护人员的法律义务。［2］如果隐私的内容有可能伤害到患者亲属或者关系密切的第三人的根本利益，那么第三方应有权知情。上述提到的例一中，医生掌握患者的情况后，在对于治疗不孕没有根本影响的情况下，医护人员需要为患者保护其隐私，维护其家庭的稳定。而当面对公共利益与患者的隐私发生冲突时，在进行利益考量时，在保护患者个人利益的前提下，应该支持患者的个人利益适度让渡于公共利益，以保证更多数人的利益。生殖中心根据国家卫生行政部门的相关规定，制定了一系列的保密守则及制度，中心人员必须严格遵守并定期考核。作为生殖中心的工作人员，常常处于面对问题的第一线，其更应当熟知。对患者的信息、生育史等保密，不可私下讨论患者隐私；患者病历由病案室专人保管，严格规范借阅制度，绝不遗失。加强《人类辅助生殖技术伦理原则》的学习，定期进行考核，细化其中细则的辅导。对患者的就诊环境合理布局，做到一人一医一诊室，尽可能使用通俗易懂的语言耐心解答患者提出的疑问，缩短与患者间的距离，为患者提供舒适、整洁、安静、放心的候诊环境。

2.2严格核对制度，保证国家政策的正确落实

在目前现有条件的情况下，建立严格的核对制度，按照国家计划生育政策和《人类辅助生殖技术伦理原则》严格审核患者三证。在建立病历档案前就告知患者在建档、取卵、移植的每一步都必须携带双方三证的原始证件与护士核对。对于准生证及未生育证明护士应该打电话与当地的计生部门进行核实，尽可能确保其真实性。如有疑问，停止正在进行的ART，尽最大可能杜绝在不知情情况下违反国家法规。建议卫生行政管理部门建立全国各生殖中心患者信息查询系统，患者身份证的确认能与公安相关系统有所关联，刷身份证就能够正确确认，同时输入结婚证编号就能查到真伪。不仅能缩短与患者核对资料时间，为患者提供便利，还能使医护人员在遵守国家相关法规的同时为患者提供更好的服务，期盼在不久的将来能够实现。

2.3加强不孕不育患者的健康宣教，规范流程管理

健康宣教对辅助生殖的患者至关重要，提高其对治疗过程的认识。宣教的内容包含：就诊流程、各项检查时间的把握、检查的意义、步骤、中心ART的成功率、整个诊疗的费用等。其中很重要的内容是各项就诊及检查的知情同意告知及相关知识的告知。

知情同意是患者的基本权利，也是医护人员与患者及其家属之间一个持续的、双向的信息交流过程。［3］B1oche［4］指出，知情同意原则是以患者在个人价值取向上享有“主权”为假定前提，应充分保护患者权益的医疗原则。为了让患者能够作出自由的、自主的、符合自身价值的选择，我们有责任和义务向患者提供完整的细节。

根据诊疗流程的路径，我中心分阶段进行沟通宣教。第一阶段针对所有准备进入ART周期治疗的患者，开设大课集中宣教，每周四由中心资深护士授课。主要向患者介绍人工授精和体外受精胚胎移植的科普知识、适应症、就诊流程、检查项目及其意义、不同ART项目的诊疗费用，本中心上一年度的平均成功率等，使患者对即将要进行的ART诊疗有初步认识，并明确在ART过程中自己的权利和义务。第二阶段对确定进入ART周期治疗的患者由病案室工作人员进行一对一宣教，具体详细的告知诊疗步骤、时间、地点，解答患者的疑问，建立病历档案。此阶段重点是要认真核对三证，告知患者ART法规，伦理原则，禁止任何形式的违规代孕、造假各种化验单及准生证，并且告知任何形式的违规行为都要自行承担相应的法律责任及经济损失。此外，告知患者我中心有严格的审查流程，一旦发现不合法的行为，将会停止正在进行中的辅助生殖技术，以强化患者的法律意识，减少因患者的不守法而导致的安全隐患的发生。第三阶段是确定诊疗方案前的一对一宣教。由医生回答患者的疑问，明确病因，商讨治疗方案。根据初步拟定的治疗计划，将患者分为IVF_ET和人工授精两大组，进行相关治疗步骤、治疗中可能出现的问题的告知。使患者能够进一步明确自己选择ART治疗的后果，承担应负有的社会和法律责任。第四阶段是患者在进行取卵和移植手术前，或实施人工授精术前护士对于手术前后注意事项的告知，帮助他们克服术前忧虑和恐惧心理，能够正确应对可能发生的术后反应。需要强调的是在每一步的诊疗流程中，都要与患者充分沟通，每一步均要求患者夫妻双方到场签署详细的知情同意书。经过多轮的反复宣教，患者对整个ART治疗过程的各步骤能够很详细的了解，医从性明显增强。为了加强宣教的力度，我中心在候诊大厅滚动播放有关ART的各项知识，普及教育，同时安装了大型触摸屏，可以让患者随时了解自己想知道的相关内容及问题的解答，建立了网站及微信平台，随时接受患者的咨询。

生殖中心工作人员与不孕不育患者分享喜悦的同时，也面对着各种护理伦理困境带来的困惑和挑战。如何采取良好的应对措施，切实提高他们的应对能力，从而提高工作质量是至关重要的。在对生殖中心工作人员的培训中加强伦理原则的学习及掌握，结合实际案例给予指导学习，引导其了解自身所要面临的种种困境，正确解决来自多方面的冲突。在进行决策时，医护人员的理性思维不可或缺，而且要对各种价值观有所了解，由此可以避免不必要的冲突。使其能够以饱满的热情和强烈的责任心投入到临床工作中，为更多的不孕不育患者提供更优质的服务。

［1］ 金霞，梁红娟，李刚，等.患者隐私权保护中的利益冲突与对策［J］.中国医学伦理学，2012，25（3）：277_279.

［2］ 张建伟.生殖中心经阴道超声检查医患关系的伦理分析［J］.医学与哲学，2012，33（2B）：75 _76.

［3］MARIN C.Informed consentinpediatric researchareview［J］.Esr1y Human Deve1opment，2000，60（2）：89_100.

［4］ B1oche M G.The invention of Hea1th Law［J］.Co-1umbia Law Review，2003，91（2）：271.

〔修回日期 2015_10_07〕

〔编辑 李恩昌〕

Problems and Countermeasures of Nursing Ethics in Reproductive Center

CHEN Shengrong，WANG Huanhuan，LIU Ying，LIANG Cui，BIAN Wenwen
（Department of Reproductive Center，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command，Nanjing 210002，China，E_mail：155045164@qq.com）

This paper ana1yzed the common ethica1 issues in reproductive center，inc1uding：the protection of patients′right of privacy，imperfection of patient identification information management system，ethica1 conf1icts of mu1tip1e pregnancy and pregnancy reduction after informed consent，dea1ing with frozen embryos，etc.On this basis，this paper put forward the fo11owing suggestions：strengthening communication between nurses and patients，attaching great importance to the protection of privacy，being strict with checking system，ensuringthe po1icy imp1ementation，strengthening the hea1th education in inferti1ity patients，standardizing the process management.

Assisted Reproductive Techno1ogy；Privacy Right；Informed Consent；Medica1 Ethics

R_052

A

1001_8565（2015）06_0966_03

，E_mai1：674986350@qq.com

2015_08_06〕