关于农村居民对城乡医患信任本质的比较研究——基于北京市H县的实地观察*

杨　佳，王晓燕，彭迎春，刘　扬，董　屹，周慧姊，刘　一，马　晓

（首都医科大学卫生管理与教育学院/首都卫生管理与政策研究基地，北京 100069，yangjiakm@163.com）

·医患关系·

关于农村居民对城乡医患信任本质的比较研究
——基于北京市H县的实地观察*

杨佳，王晓燕**，彭迎春，刘扬，董屹，周慧姊，刘一，马晓

（首都医科大学卫生管理与教育学院/首都卫生管理与政策研究基地，北京 100069，yangjiakm@163.com）

目的 在关系理论分析的基础上，通过实证研究比较农村居民对城乡医患信任程度和医患信任本质。方法 对北京市H区相关人员进行实地观察。结果 农村居民对乡村医生和城市大医院医生的信任程度高于对乡镇卫生院医生的信任程度。结论 村民对医生的医患信任与其熟悉程度有一定的关联，村民对乡村医生的医患信任以情感性信任为主导；村民对城市大医院的医患信任以工具性信任为主导。

医患信任；城乡；情感性关系；工具性关系

医患信任是一种与社会结构与卫生制度密切相关的社会现象，医患之间独特的信任关系不仅受到所处地域乡土社会文化的影响，同时也与医药卫生管理体制、医疗机构的性质和其所承担的职能以及医疗机构中医生个体的服务等有着千丝万缕的联系。虽然新医改提出要逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，但是由于我国城乡二元社会结构的存在，城乡之间不仅仅存在经济、文化等方面的差距，由于城乡卫生资源配置的不均衡导致城乡在医疗卫生服务提供方面的差距也越来越明显，由此势必会酝酿出不同的医患信任水平。医患信任是构建和谐医患关系的核心与内在价值，是构建和谐社会的重要基石。本研究通过质性研究和横向比较研究，深入剖析城乡在迥异的社会环境和卫生管理情境之下医患信任水平的异同，挖掘医患信任的本质。

本研究于2013年7月_9月间对北京市H区B镇、Q镇和C乡进行了为期18天的实地观察，采用目的抽样方法，按管理者、医生和患者1∶1∶2的比例，共观察各类人员96人，其中乡镇卫生院管理者和医生各12人、乡镇卫生院患者24人、村干部和乡村医生各12人、村民24人。本研究以对村民观察数据为基础，文中所指的城市大医院为县级及其以上医院。

1　村民对城乡医生正确诊断信心的比较

通过调查发现，观察对象中分别有37.5%的人对乡村医生的正确诊断有信心，村民多认为村医诊断“小病有信心，大病不行”。如Q镇某村民说：“严重的不找村医，小病找她。”25%的村民表示对乡村医生的正确诊断没有信心。如B镇M村某村民说：“村医技术不行，说的挺好，但不管事。”

有62.5%的人对乡镇卫生院医生的诊断没有信心甚至不去看病，如Q镇某村民说：“乡镇卫生院设备不太齐全，诊断不了就推到区医院。”有25%的村民对乡镇卫生院的正确诊断有信心，Q镇某村民认为“卫生院的大夫挺负责任的”。另有12.5%的村民对乡镇卫生院医生正确诊断的信心为“一般”，如B镇某村民表示：“对乡镇卫生院诊断治疗的信心一般，还不如对村卫生室高。”

当问及对城市大医院医生诊断的信心时，66.67%的村民认为有信心，其原因主要为：①医生技术水平高。②医院仪器设备先进。③服务态度好。有16.67%的人对城市大医院医生的正确诊断觉得还行或没有信心。如B镇某村民认为“大医院看病都靠照片子，曾经因腰间盘突出去看病，吃药也不管用，也没说怎么办。”

从上述观察结果可见，村民对各级医疗机构医生正确诊断的信心为城市大医院医生最高，其次为村卫生室乡村医生，最低为乡镇卫生院医生。

2　各级医生对自身利益或患者健康看重程度的比较

观察对象中有66.67%的人认为乡村医生看病时相对来说更关注患者健康，如Q镇某村民表示：“在村医那花钱少还能看好病。”有12.5%的人认为村医把患者健康和自身利益看得一样重要，如C乡某村民表示“村医看病与赚钱两个都重要，不挣钱养家不行，不看病也不行”。另有20.83%的人表示“不清楚”。

有54.17%的人认为乡镇卫生院医生看病时把患者健康看得高于自身利益，如Q镇某村民表示：“卫生院看病会考虑使用经济有效的药品，如果没带够钱医生会修改处方少开些药。”有12.5%的人认为乡镇卫生院医生看病时把自身利益看得更重，如C乡某村民表示“乡镇卫生院的挂号费太贵，患者买1块钱药还得花3块钱挂号”。另有33.33%的村民表示“不清楚”。

有66.67%的人认为城市大医院医生看病时更看重自身利益，主要表现为：①大医院要做很多没有必要做的检查，老百姓经济上无法承受。②医生开的药太多，药品费用过高。③个别医生会收取红包。有16.67%的人认为城市大医院医生看病时把患者健康和自身利益看得一样重要。如B镇某村民认为“大医院赚取费用与注重患者健康都有，两者比重相当，公立医院也要存活，也要考虑赚取医疗费用的问题，否则就应实行免费医疗了”。另有16.67%的人认为城市大医院医生把患者健康看得更高。

从上述观察结果可见，虽然各级医生在看病时对自身利益和患者健康的重视程度不同，但大多数村民认为乡村医生看病时更关注患者的健康，其次乡镇卫生院医生，而城市大医院医生更关注自身利益。

3　村民对城乡医生信任程度的比较

实地观察中，24位村民采用5分制的形式对于城乡医患信任程度进行评价。村民对村卫生室、乡镇卫生院、城市大医院医生的信任程度得分分别为4.042分、3.438分和4.042分，比较信任村卫生室和城市大医院医生，而对乡镇卫生院医生的信任程度在比较信任和一般之间。

4　关于村民对城乡医生信任程度本质的比较

中国是一个“关系导向”的社会，很多学者在研究信任时，将关系理论和信任理论联系起来研究。彭泗清认为，信任不只是个体的心理和行为，更是一种与社会文化环境密切相关的社会现象，应该将信任放在社会关系中来理解和研究。［2］在现有的关系理论中，费孝通先生的“差序格局”是关系理论研究的奠基之作。根据差序格局的观点，关系应该是指基于特定标准而形成的人际关系。［3］正如费孝通所说的，人们常常用不同的标准来对待和自己关系不同的人。［4］杨国枢提出了关系决定论，即依据差序格局理论将关系划分为：家人关系，指个人与其家人间的关系；熟人关系，指个人与熟悉的人间的关系；生人关系，即个人与陌生人间的关系。人们面对不同关系对象时会产生不同的信任关系。［5］杨中芳认为在人际交往过程中，可以分为情感交流和工具交换。［6］情感性关系是指在人际交往进程中的某一时间点上，在自发情感交流层面的交往，以双方在自发情感交流层面的亲密程度作为满意度；工具性关系是指在人际交往进程的某一时间点上，在不同交往目的的场合进行工具交换层面的交往，以利益交换作为关系基层的满意程度。［3］在研究城乡医患信任关系时，可结合患者和医生熟悉程度来推演患者和医生信任关系的本质。

4.1村民对乡村医生医患信任的本质

24位村民中有58.33%的人表示日常与村医相处的“挺好、不赖”。有41.67%表示日常与村医相处的“一般”。对于村民与村医的医患关系，75%的人认为与村医的医患关系“挺好的，不赖”。

因此，当问及村医对村民家庭情况的了解程度时，24位村民均表示村医对自己家里很熟悉，正如Q镇某村民所说“村医行医几十年，对村里各家情况都比较熟悉和了解”。

被观察的24名村民中，有62.5%的村民对村医是“信任的”。有25%的村民认为村民与村医之间的信任程度“还行”，如B镇某村民所说“村民对村医的信任只能说还行吧，小病信任，大病还是不行。”有12.5%的人认为村医医术有限，对村医的信任度比较低。

由此可见，村民对乡村医生的信任是基于熟悉产生的信任。乡土社会里从熟悉得到信任，这种信任并没有依据，是发生于对一种行为的规矩熟悉到不假思索时的可靠性。［7］村级医患信任首先是基于血缘、亲缘、地缘基础上建立起来的人际信任，其本质上是一种情感型信任。其次才是村民和乡村医生之间的医患信任。从观察结果可知，虽然村卫生室的设备设施不齐全、药品种类不丰富、乡村医生的技术水平不高、村卫生室未纳入新农合统筹范围，村民对乡村医生能否正确诊断疾病的信心不高，但是他们认为乡村医生对患者健康的重视程度最高，对乡村医生总体的信任度较高。因此，村民对乡村医生的信任是由于长期共同生活在一个村落，由熟识而对乡村医生人品产生的信任，这种信任中蕴含着情感性的信任，而忽视了对其医疗技术等方面的信任。

4.2村民对乡镇卫生院医生医患信任的本质

24位村民中仅有3人表示在乡镇卫生院有熟悉的医生，占12.50%。其余21人表示没有熟悉的医生，占87.5%。如C乡某村民谈到：“乡镇卫生院的大夫一年总换，不怎么熟悉，基本都不认识。”

有5位村民（20.83%）表示有特别信任的乡镇卫生院医生，信任的原因主要是医术好、服务态度好、对患者负责任。

由于村落与乡镇之间的地理位置相隔较远，村民之间的交往半径扩大，村民与乡镇卫生院医生的交往成本增加，因此其对乡镇卫生院医生的熟悉程度也减弱了。乡村之间因血缘、亲缘、地缘而建立的信任纽带逐渐淡化，向基于业缘为基础的信任格局转变，也可以说乡村之间由“熟人社会”向“半熟人社会”转变。在半熟人社会中，随着村民和乡镇卫生院医生之间的关系由熟悉变为认识或不熟悉，其情感性联系纽带不断减弱，工具性联系纽带不断增加。从观察结果可知，乡镇卫生院的设备设施不齐全、药品种类不丰富、医生的技术水平不高、服务态度一般，导致村民对乡镇卫生院医生能否正确诊断疾病的信心低于村卫生室和城市大医院，对其医患信任的程度也最低，但认为乡镇卫生院医生对患者健康的重视程度较高。也就是说，村民对乡镇卫生院医生的情感性信任低于乡村医生、高于城市大医院医生，而工具性信任低于城市大医院。但在村民和乡镇卫生院医生间断性的交往过程，乡镇卫生院在医疗服务过程中无论从技术上还是情感上都不能满足村民的需要，导致村民对其的医患信任程度最低。

4.3村民对城市大医院医生医患信任的本质

随着农村和县城、城市之间地域范围的逐渐扩大，村民和城市大医院的医生成为完全的陌生人。在陌生人社会，信任运作具有“时空虚化”及在时空抽离机制基础之上的“脱域”特质。［8］村民需要从村落中原有的各种社会关系中“脱离”出来，与城市大医院的医生进行信任关系的“重组”。由于城市大医院具有医疗技术水平高、设备设施完善、药品种类齐全等优势，因此村民对城市大医院正确诊断疾病的信任最高，对城市大医院的信任程度也比较高。但由于与城市大医院医生不熟悉，村民对城市大医院医生的信任是一种纯粹的工具性的医患信任，是对其提供医疗服务过程和结果满意和认可的程度。一般来说，在长期合作关系中，情感性的关系运作方法较受重视；而在一次性交往中，工具性的关系运作方法较受重视。［9］村民与城市大医院医生是完全的陌生人，加速了他们之间的医患信任由情感性信任向工具性信任的转变。因此，村民认为城市大医院医生在诊疗疾病时最关注自身的利益。

综上所述，基于对城乡医患信任现状及本质的分析，本研究得出如下结论：村民对各级医疗机构医生的医患信任同其熟悉程度有一定的关联，村民对乡村医生的医患信任以情感性信任为主导；村民对乡镇卫生院的医患信任关系中情感性信任逐渐减弱，工具性信任逐渐增加；村民对城市大医院的医患信任以工具性信任为主导。虽然关系决定了城乡医患信任本质的不同，但作为各级医生，不能因为关系的远近亲疏而对患者差别对待，要对患者一视同仁，全心全意的为患者健康服务。

［1］ 卢曼.信任：一个社会复杂性的简化机制［M］.瞿铁麟，李强.译.上海：上海人民出版社，2005.

［2］ 彭泗清.关系与信任：中国人人际信任的一项本土研究［M］.北京：社会科学文献出版社，2000.

［3］ 李敏.同事关系、人际关系对个体工作绩效的作用机制研究［M］.北京：经济管理出版社，2011.

［4］ 费孝通.乡土中国［M］.上海：上海世纪出版集团，2007.

［5］ 杨国枢.中国人的心理与行为：本土化研究［M］.北京：中国人民大学出版社，2004.

［6］ 杨中芳.中国人的人际关系、情感与信任［M］.台北：达流出版事业股份有限公司，2001.

［7］ 费孝通.乡土中国生育制度［M］.北京：北京大学出版社，1998.

［8］ 牟永福.信任的存在场域及其困境——关于当前社会信任危机逻辑根源的社会学诊断［J］.学术论坛，2005，（3）：110_115.

［9］ 王飞雪，山岸俊男.信任的中、日、美比较研究［J］.社会学研究，1999，（2）：67_82.

〔修回日期 2015_10_03〕

〔编辑 李丹霞〕

A Comparative Study on the Essence of Doctor_patient Trust between Urban and Rural Areas from the Perspective of Rural Residents——Based on the Field Research in H County of Beijing

YANG Jia，WANG Xiaoyan，PENG Yingchun，LIU Yang，DONG Yi，ZHOU Huizi，LIU Yi，MA Xiao
（School of Health Administration and Education，Capital Medical University/Capital Research Center of Health Management and Policy，Beijing 100069，China，E_mail：yangjiakm@163.com）

Objective：To compare the degree of doctorpatient trust and the essence between urban and rura1 areas from the perspective of rura1 residents by comparative study.Methods：Based on the fie1d research to the re-1ated personne1 in H County of Beijing.Results：The degree of doctorpatient trust between vi11age1eve1 and city1eve1 were high than the township1eve1 from the perspective of rura1 residents.Conclusion：There were some corre1ation with fami1iarity between doctorpatient trust.The trust between vi11age doctors and vi11ages were dominated by affective feature trust.The trust between urban doctors and vi11ages were dominated by too1 feature trust.

Doctor_patient Trust；Urban and Rura1 Areas；Affective Featured Re1ation；Too1 Featured Re1ation

R197

A

1001_8565（2015）06_0924_03

北京市社会科学基金项目（14ZHA003）；首都卫生管理与政策研究基地开放性课题重大项目（2013JD01）；北京市教育委员会社科计划面上项目（SM201410025003）

**通讯作者，E_mai1：wxy@ccmu.edu.cn

2015_07_07〕