脑出血合并应激性溃疡的临床分析

脑出血合并应激性溃疡的临床分析

庄荣利

目的探讨脑出血合并应激性溃疡的防治措施。方法对本院重症监护室2011年1月～2015年1月收治的51例脑出血患者的临床资料进行回顾性分析。结果脑出血发生应激性溃疡24例，其中24 h发生的10例，死亡13例。无应激上消化道出血27例，死亡6例，两组在病死率方面差异有统计学意义（P＜0．05）。结论脑出血后应激性溃疡的发生率升高，是致死的重要并发症，早期积极的防治能够提高患者的生存率。

脑出血；应激性溃疡

应激性溃疡为脑出血后患者常见严重并发症，患者的主要临床表现为上消化道大出血、胃穿孔等。脑出血患者在治疗不及时和预后不良的情况下，很容易出现应激性溃疡，病死率高，对患者的生命安全产生威胁，因此，加强对于应激性溃疡的预防和治疗是提高脑出血患者生存率的一个重要环节。基于此，我院选取重症监护室于2011年1月～2015年1月收治的51例脑出血患者为研究对象，对他们的治疗效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取医院重症监护室于2011年1月～2015年1月收治的51例脑出血患者（含24例并发应激性消化道溃疡出血者），男34例，女17例，患者年龄55～86岁，平均年龄为（64.2±2.6）岁。经头颅CT检查确诊为脑出血，其中，22例基底节区出血，12例脑叶出血，8例丘脑出血，6例小脑出血，3例蛛网膜下腔出血。

1.2 应激性溃疡的诊断及表现

所有入选者均无消化系统疾病，发病前均未使用解热镇痛药、肾上腺皮质激素等易引起消化道出血的药物。患者发病后两周出现上消化道出血症状，24例见咖啡色胃液；17例见柏油样便；7例合并咖啡色胃液与柏油样便，3例休克。

1.3 治疗方法

所有患者均给予20%甘露醇和呋塞米脱水控制血压、抗炎、静脉及肠道营养支持治疗，伴有应激溃疡出血24例患者，在出现消化道出血症状后，加用泮托拉唑、西咪替丁、云南白药、血凝酶等进行抑酸止血治疗。出现休克症状者，给予复方乳酸钠，羟乙基淀粉或其他胶体液快速扩容，必要时使用生长抑素及垂体后叶素等收缩血管、输血治疗。

1.4 统计学分析

采取统计学软件SPSS 18.0对数据展开分析与处理。其中，计量资料用（）表示，以t检验；计数资料以百分比表示，以χ2检验。P＜0.05，差异存在统计学意义。

2 结果

在24例脑出血合并应激性溃疡患者中，有11例（45.83%）患者于脑出血后24 h内发生应激性溃疡，死亡8例，死亡率为72.73%；1周内发生应激性溃疡者7例（29.17%），死亡3例，死亡率为42.86%；1～2周内发生应激性溃疡者6例（25%），死亡2例，死亡率为33.33%。不同时间段内，脑出血患者在应激性溃疡发生率和死亡率的比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。无应激上消化道出血27例，死亡6例，死亡率为22.22%，两组在病死率方面差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

临床研究表明，脑出血是临床一种常见急症，具有起病急，发展快，预后差的特点，而应激性溃疡是脑出血的严重并发症之一。应激性溃疡发生时，患者多表现为呕血和便血，严重时可导致患者有效血容量的减少，使组织灌注不足，出现休克、多脏器功能衰竭，病情恶化，是患者致死的主要原因之一［1］。本组病例中并发应激性溃疡的死亡率为54.17%（13/24），而无应激上消化道出血患者，死亡率为22.22%（6/27），前者高于后者。及早的采取预防性治疗措施，对患者应激性溃疡发生率、病死率的降低，以及预后效果的改善都有着积极的作用。

目前，临床针对脑出血后应激性溃疡的发病机制研究还不甚明确。综合以往的研究，目前认为其发病机制主要有：（1）患者在交感神经比较兴奋的情况下，茶酚胺分泌会增加，进而收缩胃黏膜血管出现缺血症状；（2）患者在出现应激反应时会释放大量的糖皮质激素，增加胃酸的分泌；（3）在应激状态下，促甲状腺激素会大量释放，且经由副交感神经介导，加速胃酸、胃蛋白酶原的分泌，且降低胃黏液的分泌，强化胃平滑肌收缩，从而诱发应激性溃疡；（4）在患者神经介质血小板活化因子及内皮素、氧自由基、血栓素B等其他介质增加时，会引起血小板的聚集、胃黏膜血管的收缩，并减少具有胃黏膜保护功能前列腺素的分泌，导致患者黏膜屏障受损、黏膜内H+反流、胃黏膜局部缺血，产生应激性溃疡；（5）应激状态下，机体神经内分泌会发生失调。神经肽、神经中枢经由自主神经系统、下丘脑-垂体-肾上腺轴，而作用在靶器官—胃肠，继而导致胃肠黏膜发生变化，最终诱发应激性溃疡。作为自主神经的一个皮质下中枢，下丘脑的前、后部分别叫做副交感中枢、交感中枢。通常，下丘脑和脑干网状结构、边缘系统之间存在十分密切的关系，它们会一同对人体内脏活动及内分泌予以有效地调节。而其中的任何一个环节或部分出现问题，都将诱发自主神经功能紊乱，造成胃肠黏膜损伤。（6）中枢神经系统损害会导致胃泌素增高，进而促进胃腔内H+浓度的增高和急逆弥散，胃黏膜自身消化形成溃疡；（7）胃出血患者一旦有休克症状会大剂量脱水，此时就需切开气管插管，而机械通气和高热等情况均会减少血压循环量，导致胃肠道出现缺血症状，导致应激性溃疡发生［2-4］。同时，应激性溃疡的发生还与患者脑出血量的大小、出血部位、出血是否破入脑室、患者是否存在昏迷、是否有丘脑下部及脑干损伤密切相关［5］。基底节区是脑出血的好发部位，但发生应激性溃疡率不高，其是否并发上消化道出血主要取决于出血量或是否直接或间接作用下丘脑、脑干、岛叶及大脑边缘系统。

脑出血一旦并发应激性溃疡将增加病死率，对患者的预后不利，因此，临床应加强应激性溃疡的预防。在预防脑出血患者发生应激性溃疡的过程中，原发病的治疗非常重要，此时可通过降低患者的颅内压、改善血液循环、减轻脑水肿予以控制。同时，针对脑干、小脑和蛛网膜下腔出血者，在早期预防中可给予质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂展开治疗，并合理控制饮食结构，提倡早期进食，针对昏迷而不能进食者采取鼻饲进食方式，给予患者足够的营养，并选择易消化的食物，促进胃肠道蠕动，改善消化吸收功能，禁止食用刺激性食物，以减少应激性溃疡的发生［6］。同时，若患者出现了应激性溃疡，要立即或持续使用H2受体拮抗剂等制酸剂治疗，针对放置胃管者采用盐水冲洗或经胃管注入凝血酶做好止血工作。治疗过程中，严密观察患者的病情，针对患者的呕吐物、大便、胃内容物状况做好观察，以便有效开展药物治疗。

综上所述，应激性溃疡是脑出血的严重并发症之一，且早期发生的几率较高，发展快，病情重，病死率高，早期积极的防治能够改善脑出血患者的预后。

［1］蒙宗萍，陈正挪，刘斌． 急性脑出血合并应激性溃疡的危险因素分析［J］． 实用医技杂志，2014，21（7）：765-766．

［2］宋郁喜，张锐，方向飞． 脑出血并发应激性溃疡60例临床分析［J］．临床和实验医学杂志，2008，7（12）：59．

［3］高福音． 贲门溃疡198例临床分析［J］． 临床和实验医学杂志，2008，7（1）：96-97．

［4］孙飞，赵建平，王博． 急性脑出血并发应激性溃疡患者血浆及胃液中胃动素水平的研究［J］． 现代医药卫生，2008，24（23）：3490-3491．

［5］张彦龙，李殿炜． 高血压性脑出血与胃肠道功能衰竭［J］． 中国现代医生，2008，46（20）：149-150．

［6］张莉，张敏，孙洪斌 ． 脑卒中并发上消化道出血的机制及治疗进展［J］． 医学综述，2009，15（8）：1206-1208．

Clinical Analysis of Cerebral Hemorrhage Complicated With Stress Ulcer

ZHUANG Rongli People's Hospital of Pizhou City，Pizhou 221300，China

ObjectiveTo explore the prevention and treatment measures of cerebral hemorrhage complicated with stress ulcer．MethodsThe clinical data of 51 patients with cerebral hemorrhage treated in our hospital from to January 2011 to January 2015，were retrospectively analyzed．ResultsThere were 24 cases of stress ulcer，10 cases occurred in 24 hours，13 cases died． There were 27 cases of gastrointestinal bleeding，6 cases of death ． The difference in mortality between the two groups was statistically significant（P＜0．05）．ConclusionThe incidence of stress ulcer after intracerebral hemorrhage is high，and it is an important complication of death． Early active prevention and treatment can improve the survival rate of patients．

Cerebral hemorrhage，Stress ulcer

R743．34

B

1674-9316（2015）27-0047-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2015．27．035

221300 江苏省邳州市人民医院重症监护室