输尿管软镜治疗肾下盏结石体会

常宝元，陈军，刚向辉，张多兵，鲁卫民，王志金

(安徽宿州市立医院泌尿外科，234000)

·临床研究·

输尿管软镜治疗肾下盏结石体会

常宝元，陈军，刚向辉，张多兵，鲁卫民，王志金

(安徽宿州市立医院泌尿外科，234000)

肾结石是泌尿外科常见病，肾下盏结石约为36%[1]。肾下盏结石采用体外冲击波石碎石(ESWL)结石清除率较低，经皮肾镜碎石(PCNL)风险较大，容易出现出血，结石残留等并发症[2]。输尿管软镜治疗肾下盏结石手术风险较小，结石清除率较高。 我科使用输尿管软镜结合钬激光治疗肾下盏结石共30 例，疗效满意，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2013 年4月至2014年7月收治的肾下盏结石患者30 例。男17例，女13例；年龄35～57岁，平均(45±3.7)岁;26 例因腰背部疼痛不适、血尿等症状就诊，病程1～24 个月，余4例无明显临床症状，在体检时无意中发现。所有患者术前均行泌尿系B超、静脉肾盂造影(IVU)及双肾CT等检查明确诊断为肾下盏结石，结石直径约1.0～2.5 cm。23例曾行ESWL治疗3～5 次，排石效果不佳。

1.2 方法 手术采用全麻插管麻醉，取膀胱截石位，先用德国wolf F8.0/9.0输尿管硬镜插入膀胱，异物钳钳夹取出术前置入的双J管，再向患侧输尿管内置入斑马导丝，输尿管硬镜在导丝引导下置入输尿管，首先观察输尿管内有无结石，如有较小结石可用套石篮取出，较大结石行钬激光碎石后取出，确定输尿管内无结石后，留置导丝退出输尿管硬镜，沿导丝置入输尿管软镜镜鞘，抽出导丝，将OlympusURF-P5输尿管软镜沿镜鞘置入肾盂，软镜头向下弯曲后进入肾下盏，顺利找到目标结石后，将输尿管软镜头退至肾盂，输尿管镜复位。经操作通道置入200 μm钬激光光纤，接PowerSuite 60 W科医人钬激光碎石机，设置功率0.5～1.0 J，频率10～20 Hz(10～30 W) 光纤伸出输尿管软镜前端0.5 cm。沿原径路再次进入肾下盏，寻及结石，粉碎结石碎石。如果术中发现结石位置不佳，在原位碎石困难，我们使用套石网篮把结石移位至肾盂或肾上盏后碎石。碎石成功后部分结石可使用套石篮套取出体外，小的结石可自行排除体外，术毕，退出输尿管软镜及外鞘，留置双J管。

2 结果

30例均置镜成功。24例顺利找到肾下盏结石，其中19例I期成功完成输尿管软镜钬激光碎石，另外5例单纯进镜时能顺利发现结石，但置入钬激光光纤后转向不足，不能再次发现结石，予以置入双J管后体外冲击波碎石治疗；6例因肾盂肾下盏夹角较小,输尿管软镜单纯进镜时未找到结石。予以置入双J管后体外冲击波碎石4例，行经皮肾镜钬激光碎石2例；I期完成碎石的19例患者术中未发生输尿管粘膜损伤，输尿管穿孔、断裂、术后未出现发热及出血等并发症。手术时间30～85 min 平均45 min。术后3～7 d 出院，平均4 d。术后4周后拔除双J管，术后2周复查KUB平片或CT 提示:16例无较大结石残留,I期完全清石率53%(16/30)，另外3例因碎石过程中肾盂出血，视野模糊，有较大结石残留，后经行II期输尿管软镜钬激光碎石治疗后达到完全清石。

3 讨论

随着输尿管软镜及配套碎石、取石设备逐渐发展，为肾结石尤其是肾下盏结石提供了一个安全有效的方法。Chu等[3]研究发现了术前留置双J管扩张有利于置入输尿管软镜鞘，能明显提高碎石、清石效率，缩短手术时间。我们采用术前一周放置输尿管双J管能明显提高输尿管置镜成功率。Shvarts等[4]报道输尿管软镜中置入200 μm和360 μm光纤可导致最大弯曲角度分别降低9.9%及27.7%，我们发现200 μm超软光导纤维比一般光导纤维更软，对软镜的转向影响明显减少。Bach等[5]将常用的输尿管软镜辅助器械进行对比发现：套石篮对输尿管软镜的弯曲度影响非常小，而273 μm激光光纤可使输尿管软镜弯曲度明显降低4．44%～10．21%，因此，其认为如果将肾下盏结石先通过套石篮移位到肾盂或肾上盏，再采用钬激光碎石，可以提高结石清除率。Schuster等[6]经对比研究发现，对于直径1～2 cm的肾下盏结石,用钬激光行原位以及结石移位至肾盂或肾上盏后碎石，原位组有效率为29%，移位组为100%，总的结石清除率71%～94%；我们在术中有8例顺利将肾下盏结石用套石篮移位至肾上盏碎石成功。叶利洪等[7]研究认为肾盂输尿管与肾下盏漏斗部夹角大小直接影响输尿管软镜下碎石的疗效，夹角越小，碎石效果越不理想。高小峰等[8]研究发现对于肾下盏结石，由于输尿管软镜弯曲度有限制，对肾下盏结石的碎石有一定局限性。我们术中有6例因肾盂肾下盏夹角<30°,未寻及结石。杨春等[9]研究认为对于肾憩室结石，可寻及憩室开口，用钬激光切开憩室颈部后予以钬激光碎石。Sejiny等[10]用输尿管软镜治疗肾盏憩室结石，同时对憩室囊壁钬激光烧灼，结石清除率为74．1%。我们在术中发现3例肾憩室内结石，用钬激光将憩室颈部用钬激光切开后将结石粉碎后冲出体外，术中未见出血，肾盂穿孔等症。钬激光功率对碎石效果影响较大，一般情况下 输尿管软镜用钬激光碎石功率为(0.5～1.0 )J/(10～20) Hz，功率太高容易损伤软镜，而且过高的能量也损耗光纤。我们在术中主要采用从结石边缘开始碎石，这样碎石效率较高，粉碎结石较小，容易排出体外，对于稍大的结石，可以使用套石网篮取出。我们的经验： ①软输尿管镜进镜时要随时调整方向，视野位于中央，进镜困难时，可先回退，调整方向正确后再进镜； ②碎石时光纤伸出输尿管软镜5～10 mm，防止激光损伤输尿管软镜及光纤；③估计原位碎石困难时，可将结石用套石网篮移位至肾盂、肾上盏进行碎石，能提高碎石效果及清石率； ④肾下盏的结石碎片可以采用头低脚高位，同时用水流将其冲至肾盂再碎石或取石治疗；⑤碎石后较大结石碎片(直径<5 mm)可以使用套石网篮取出体外 ；⑥感染性结石，需要控制灌注水压，尽量缩短手术时间。我们认为：输尿管软镜钬激光治疗肾下盏结石手术风险较小、安全、有效。

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[10] Sejiny M，AI-QaJltani S，Elhaous A，et al．Efficacy of flexible ureterorenoscopy with holmium laser in the management of stone bearing caliceal diverticula [J].J Endourol，2010，24(6)：961-967．

常宝元，主治医师，Email：changby_2005@163.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2015.05.031

2015-03-10)