医护一体化提高危重症患者管理质量

◆唐小卓

责任编辑:吴小红

急诊科是急危重症患者救治窗口，是医疗及护理高风险科室［1］。防范医疗事故发生，提高医疗护理质量，是急诊医护人员的首要任务。2014年，西部骨科创伤急救中心在西安市红会医院成立，使急诊区域划分更加精细化。根据科室特点，运用“医护一体化”，从患者需求出发，以患者满意度为导向，医护团队共同完成医疗救治服务过程［2］，提升了急诊医疗护理工作效率和质量。

1 主要做法

该院以骨科创伤为主体，急诊科年急诊量达45万多人次。急诊每班组配备两名医生，一名负责普通诊室患者接诊、治疗，另一名负责抢救室患者救治、处理;护理组抢救室每班安排主班护士、副班护士各1 名，行政班护士1 名(临床经验丰富的高年资护士)任护理组长。共同组成创伤急救小组，负责急危重症患者救治工作。

1.1 医护共同接诊

危重患者到达抢救室，医生查体问诊，护理组长、主班护士同步进行伤情评估。采用“CRASHPLAN”伤情评估法，对患者的C=Circulation(心脏与循环)、R=Respiration(胸部与呼吸)、A=Abdomen(腹部脏器)、S=Spine(脊柱、脊髓伤)、H=Head(颅脑伤)、P=Pelvis(骨盆伤)、L=Limbs(四肢伤情)、A=Arteries(周围动脉)、N=Nerve(周围神经)等进行必要检查。检查完毕，按损伤严重程度评分(Injury Severty Score，ISS):＜16分为轻伤，一般无生命危险;≥16分为重伤，有生命危险，若抢救及时、治疗得当，抢救成功率高;≥25分为极重度伤，死亡率高，需迅速救治。检查工作和抢救工作同时进行。副班护士进行生命体征测量，包扎处理伤口，建立静脉通道，做好术前检查准备，书写护理记录单。护理组长负责向医生报告患者情况，请相关科室会诊。

1.2 医护随时沟通

重症患者病情随时可能发生变化，临时医嘱可能随时取消、新增或变更。为保证正确执行医嘱，防止医疗护理差错事故发生，医护保持随时有效的沟通，确保医嘱下达及执行正确。严格执行特殊情况下医护的有效沟通程序是“患者十大安全目标”之一［1］。通过护理组长与抢救室主班医生的共同质控，达到了医护沟通迅速、准确、有效，确保了医疗护理质量与安全。

1.3 医护共同配合患者转运

某些危重或特殊患者必须行外出检查或转运，存在诸多安全隐患，如呕吐物误吸导致窒息、呼吸心跳骤停、导管脱出、输液器内进入空气等。为防止发生意外，采用PDCA 循环对转运过程进行系统规划［3］。转运前，医护同时对患者病情进行评估，认真分析转运途中可能出现的问题，检查急救仪器设备及转运工具是否处于备用状态，护理组长提前通知相关科室做好接诊准备。转运时，副班护士携带危重患者交接本(记录患者到达科室、交班人、接班人并签名)、特别护理交接单及抢救工具，医护同行。转运中，密切观察患者面色、意识、精神状况等，保持患者舒适，保持管道通畅，做好应急预案，确保转运安全。转运后，对转运过程进行评价，及时分析问题并改进，不断提高转运质量。

1.4 医护共同完成文书记录

科室危重患者属于特级护理，需要书写特别护理记录单，要求准确、及时、详细、完整。特别护理记录单一式两份，一份随病人入科室，一份保留至科室并由质控人员及时整理、保存，发现问题随时沟通并修改。为了保证医护记录的准确性和一致性，当班医生记录病情时同时核对特护记录，进一步了解患者病情变化，有效地保证了医护记录一致性，双重保障了医疗护理操作与文书记录质量［4］。

1.5 医护共同参与医疗查房

在每月1 次的疑难危重病案讨论、死亡病例讨论、医护一体化知识讲座等活动中，要求护士参与并讨论。这样不仅可以增加医护双方对案例的了解，而且纠正了可能存在的偏差。对于护士而言，拓宽了专业知识，加深了对难点、疑点问题的掌握，增强了学习和科研意识［5］，可使患者得到更加完善的治疗和护理服务。

1.6 加强院内应急急救管理

维护好院前、院内信息与预警呼叫联动系统的绿色通道，加强院前(救护车单元)、院内(急诊科)以及专科救治团队的有效链接，努力为急危重症患者黄金救治争取时间。同时，定期对全科人员进行急救知识、急救技术、急救仪器、急救演练等培训与考核，纳入年终考核，做到仪器设备、物品、药品的完好、到位，人人熟练掌握仪器操作方法。

1.7 及时启动伤员抢救预案

遇有成批伤员、严重复合伤等突发事件，立即启动成批伤员抢救预案。查明事故发生地点、人数、伤情等，通知总值班、医务科、护理部及相关科室负责人，组成抢救领导小组。做好全院范围的人力、物力、抢救器材、抢救药品等调度工作，通知相关科室备足床位，做好准备。

1.8 加强患者心理干预

危重症患者对突发伤易产生恐惧和悲观情绪，不利于伤情控制。应及时了解患者心理状态，帮助其正确认识发生事情，做好疾病宣教;运用非语言手段，以从容镇静的态度、熟练的技术、稳重的姿态，给予病人信任与安全感。同时，注意环境影响，极危重患者安置在单间抢救室或用屏风遮挡;并与家属主动沟通，及时提供抢救信息，减轻家属心理负担。通过与患方的沟通，取得患方理解与支持［6］，保证抢救工作顺利进行。

2 效果

数据统计表明，自2013年实施医护一体化以来，抢救成功率由2012年 的92.4% 提高至2014年的97.4%，转运意外事件发生率由5.83%降低为0(数据来源于危重患者院内转运交接记录本)，患者及家属满意度由86.7% 提高为98.3%(数据来源于住院患者满意度调查表)。

随机抽取医护一体化实施前后60 例危重患者资料(数据来源于特别护理记录单)，如下:分诊评估时间由4.5±0.7 分缩短为2.5±0.2分，救治措施实施时间由5.3±2.1分缩短为3.1±0.9 分，静脉给药时间由7.2±2.5 分缩短为4.8±1.8 分，静脉采血时间由9.7±2.1分缩短为4.5±1.7 分，心电图时间由7.8±1.5 分缩短为4.2±1.1分，急诊平均救治时间由3±0.5小时缩短为1±0.6 小时。

3 结语

首先，科学化、规范化、程序化的抢救护理程序是提高抢救成功率的保证。医护一体，在最短时间内对患者进行正确、有效评估，帮助医生快速、有效、准确判断病情，迅速下达抢救医嘱，有效地加强了医护双方对患者病情变化的掌控，达到了医、护、患的无缝衔接，使抢救措施快速、准确落实，提高了对患者救治信息的沟通，明确了救治规范和职责，使整个救治过程更加系统化，既符合节力原则，又提高了危重患者抢救成功率。

其次，医护一体明确分工，各司其职，密切配合，技术互补，相互促进，进一步保证了抢救措施的快速性与准确度，有效地激发了医护人员的团队精神，使抢救工作有条不紊，更好地避免了纠纷和事故的发生，有效地节省了不必要的人力和时间，不仅提高了工作效率，也提升了医疗护理安全质量，保证了医患双方利益，提高了患方满意率。

再次，医护一体使急诊护士急救处理能力、临床思维能力、观察力、反应能力及集体协作能力等增强，促使年轻护士更快成长，有利于培养复合型护理人才，使其在患者救治绿色通道中发挥了最大作用。

最后，医护一体增加了医护有效沟通，有助于及时发现潜在医疗安全隐患，降低了差错事故发生率。以科主任、护士长为领导的质控小组，随时对每班次发生问题及潜在风险进行质控，并提出改进方法，遇到问题及时与当班医生沟通并解决，医护共同参与质量改进，确保了医疗护理质量与安全。

［1］汤其英.急诊护理风险及安全管理对策［J］.当代护士，2012(7):182-183.

［2］王芙蓉，张 云，苗志敏，等.医患沟通现状调查及改进策略［J］.中国卫生质量管理，2012，19(1):49-52.

［3］许海鸥.QCC 在提高护理质量中的效果观察［J］.中国高等医学教育，2010，33(12):121-128.

［4］鄢雨英，林莉莉，郑佳音，等.品管圈活动在提高护理病历完整性的效果观察［J］.护理与康复，2010，9(7):624-626.

［5］于共荣，林 琳.骨病科建立医护一体化工作模式的做法与体会［J］.实用医药杂志，2013，30(6):576-577.

［6］滕高菁.急诊危重病患者家属需求调查分析与对策［J］.齐鲁护理杂志，2011，24(11):53-54.