综述血液净化在儿童重症过敏性紫癜的应用

邹莹波 黄 波 杨嫚?

作者单位：563002贵州省遵义市第一人民医院儿科



综述血液净化在儿童重症过敏性紫癜的应用

邹莹波 黄 波 杨嫚?

作者单位：563002贵州省遵义市第一人民医院儿科

【摘要】本文简要介绍了血液净化疗法，如血浆置换及血液灌流应用于过敏性紫癜的发展过程、现状和疗效分析。

【关键词】血液净化；过敏性紫癜；儿童重症

过敏性紫癜（HSP）作为儿童常发血管炎，是以小血管炎为主要病理变化的一种全身性综合征。HSP在临床上表现非血小板减少性可触型皮肤紫癜，偶见伴随胃肠出血、关节痛、腹痛以及肾脏损伤等。HSP在重症患者急性血管炎期发生时，可能导致皮肤感染坏死、肠套叠、消化道大出血以及肾脏衰竭等，极大程度上增加了临床治疗难度，若无法及时缓解其症状，会进一步危及患者生命［1］。迄今为止，该病的病因及发病机制仍未完全阐明，病因可能涉及感染、免疫紊乱、遗传等因素。其发病机制以IgA介导的体液免疫异常为主，IgAl沉积于小血管壁引起的自身炎症反应和组织损伤在HSP发病中起重要作用，特别是IgAl糖基化异常及IgAl分子清除障碍在HSP的肾脏损害起着关键作用，紫癜性肾炎（HSPN）患儿血清半乳糖缺乏IgAl（Galactose-deficient IgAl，Gd-IgAl）水平增高，大分子的IgAl-IgG循环免疫复合物沉积于肾脏可能是导致HSPN的重要发病机制［2］。儿童急进性肾炎性HSP预后多不佳［3］，发病短时间内病情可快速发展为终末期肾（ESRD），目前治疗多联合选择免疫抑制剂［4-5］。血浆置换法在上世纪70年代中开始应用于血管炎病变中，如HSP等［6］，当时主要用在新月体肾炎、系统性红斑狼疮的治疗中，1996年国外学者［7］首次对原发性、血管炎性急进性肾小球肾炎（RPGN）采用免疫抑制剂配合血浆置换法的治疗进行了报道。目前血液净化已成为重症HSP治疗中重要手段，尤其对于药物疗效不理想、反复发作的HSP、重症HSPN等，在血液灌流、血液置换法的治疗中均取得了满意效果［8-9］。

血浆置换：将全血在血浆分离器作用下分离为血浆与细胞（白细胞、血小板、红细胞），以置换掉患者血浆，有效清除疾病致病因子，例如自身免疫疾病抗体（IgG/IgM等）、组织内沉积的免疫复合物、氟蛋白、低密度脂蛋白异常增多、异性抗原等。血浆置换方式适用于治疗急进性紫癜性肾炎（病理提示新月体肾炎），HSP伴有严重合并症患者［10］。KDIGO于2012年提出，对于HSPN患儿而言，在急进性肾炎发生时若新月体形成超过50%、血浆肌酐超过500umol/L，则可选择常规药物联合PE进行治疗。单纯血浆置换可以明显提高肾小球滤过率［11］；改善急进性紫癜性肾炎预后［12-13］。对终末期肾衰竭治疗疗效仍有争议，仍需对照研究。血浆置换可缓解HSP神经系统症状，可作为HSP合并严重神经系统并发症的一线治疗：HSP合并肺肾综合征或反复肺出血时建议血浆置换［14］；有报道血浆置换联合免疫抑制剂治疗HSP并多脏器功能衰竭后胃肠道出血停止，因此快速进展或危及生命的HSP推荐使用血浆置换联合免疫抑制剂治疗［15］。日本某位学者在对HSPN患儿6例急进性的治疗研究中发现，在经多种药物、血浆置换联合治疗5疗程，其中2例病例在6个月后的尿液检查恢复正常，另4例的尿蛋白均明显降低，未出现肾功能不全。提示，急进性HSPN行血浆置换治疗有一定疗效。相关国外学者在一项单纯应用血浆置换治疗重症HSPN14例与IgA肾病2例患儿的临床结果显示，肾小球滤过（GFR）中位值在56 ml/（min•1.73 m2），在入院2～13 d内所有患儿均行血浆置换疗法，2W内至少完成置换9次（90 ml/kg）后，GFR提高51 ml/（min•1.73 m2）；进行1～7.5年（平均4年）的回访观察显示，其中及时接受治疗的15例患儿均恢复正常GFR水平，不需要再应用降压药物。综上所述，对重症HSPN以及IgA肾病患儿而言，即使只单纯接受血浆置换治疗也能取得较为理想的临床恢复效果。

血液灌流（hemoperfusion，简称HP）是一种静脉血液体外分流为原理的技术，在血液经灌流器时借助设备吸附作用，具有特异性吸附血液中致病因子的效果，进而有效对患儿体内的炎性反应进行抑制，良好改善并调节机体免疫的失衡现状，最终实现控制病情的目的。Guo等对50例HSPN患儿在药物治疗基础上进行HA280树脂HP治疗，每天1次，连续3次治疗后，患儿血清肿瘤坏死因子（tumornecrosis factor，TNF）-α，白细胞介素（interleukin，IL）-1，-6与白细胞三烯B4（leukotriene B4，LTB4），Ig A水平明显低于单纯药物治疗的对照组。在HSP重症儿童的HP治疗实验中，Chen等学者发现HP疗法对HSP的复发具有抑制作用，患儿复发率明显降低，且肌肤紫癜消退、腹痛等症状可在短期内快速缓解减小。因此，对符合以下条件之一的HSP患儿进行HP治疗并取得了较好疗效，可有效治疗HSP导致的如下疾病：（1）较为严重的腹痛和（或）消化道性出血；（2）严重皮疹且伴随活动受限或者关节肿痛等；（3）疾病反复发作、药物治疗效果并不理想者；（4）HSPN（肾病型或危重型HSPN，或肾组织活检提示细胞新月体形成≥50%，或肾功能不全）。由于PE治疗对新鲜冷冻的血浆需要较大，且输入血液制品存在一定的风险，故此在严重的HSPN患者中应用HP疗法以取代PE治疗已成为当前的新趋势。柯瑞娟等在其研究中发现将药物与HP联合应用于重症HSP治疗中，可实现以下两方面的作用：（1）针对HSP急性血管炎期免疫反应吸附炎性因子，通过对机体免疫的调节，确保患者免疫风暴期能平稳度过；（2）使用药物治疗最大限度地为患者提供了治疗窗口期，可提升机体对治疗药物的敏感度，明显缩减治疗所需疗程，有效缓解患者痛苦［16］。

柯瑞娟等［17］学者的临床研究中发现，重症过敏性紫癜在灌流治疗后体内XOD活性明显抑制，且细胞因子IL-1、TNF-α、IL-6等因子的释放量明显降低，同时证实了XOD活性、TNF-α水平两者有正相关性。这提示了血液灌流不仅能清除体内炎性介质，还对集体氧化应激现状具有一定改善效果，有利于减少细胞因子释放，对后续治疗时激素撤减有重要意义。

在周红霞等学者的研究文献中显示，重症HSP患儿采用血液灌流能现抓降低其尿微量白蛋白、NAG以及RBP水平，且与常规疗法相比血液灌流的降低幅度更显著。因此，该文献提出血液灌流法能有效缓解HSP重症患儿肾损伤［18］。袁婷婷等研究显示应用HP治疗HSP对迅速缓解腹痛、血便等胃肠道症状有明显效果，也可迅速缓解关节肿痛，加快紫癜消退，缩短疗程［19］。但也有学者对72例重症儿童进行回顾性分析表明，血液灌流对HSP急性期炎症反应所致的临床症状缓解较明显，无预防皮疹复发的作用，对肾脏损害无明显保护作用［20］。血液净化可用于药物治疗效果无理想效果的重症患儿，例如HP、PE等均能明显缓解病情，可作为辅助治疗重症HSP的重要手段［21-22］。

综上所述，血液净化疗法，如血液灌流与血浆置换法等可适用于过敏性紫癜伴随急进性肾炎、严重并发症（肾脏病理显示新月体肾炎）的治疗效果显著，是重症HSP的一种重要辅助治疗手段。

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Application of Blood Purification in Children With Severe Allergic Purpura

ZOU Yingbo HUANG Bo YANG Man Paediatrics，The first people's Hospital of Zunyi City in Guizhou Province，Zunyi 563002，China

【Abstract】

This paper briefly introduces the development of blood purification therapy， such as plasma exchange and blood perfusion in the treatment of allergic purpura.

【Key words】Blood purification，Allergic purpura，Children with severe

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.26.050

【文章编号】1674-9316（2015）26-0069-02

【文献标识码】B

【中图分类号】R725.2