2012～2013年鲍曼不动杆菌临床分布及耐药性分析＊

吴伟清，张彦鹏，李卓成

（深圳市第二人民医院检验科，广东深圳518023）

鲍曼不动杆菌（AB）是革兰阴性条件致病菌之一，在临床分离非发酵菌中所占比例仅次于铜绿假单孢菌。AB不仅可引起尿路、呼吸道感染，还可引起危及生命的脑膜炎、心内膜炎和败血症等［1］。近年来，广谱抗菌药物及免疫抑制剂的过度应用，使AB对多种抗菌药物产生耐药性，耐药水平迅速上升，已成为院内感染和二重感染的重要致病菌［2］。现将1 190株AB的流行特征及耐药性分析如下，旨在为临床合理用药提供依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料 2012～2013年分离自住院患者不同类型标本的AB 1 190株，剔除分离自同一患者相同部位标本的重复菌株。

1.2 仪器与试剂 VITEK－2Compact全自动微生物分析仪、ID－GN鉴定卡、哥伦比亚血平板购自法国生物梅里埃公司。阿米卡星（AK）、米诺环素（MH）、头孢吡肟（FEP）、头孢曲松（CRO）、美罗培南（MEM）、环丙沙星（CIP）、庆大霉素（GM）、亚胺培南（IPM）、头孢他啶（TAZ）、氨苄西林／舒巴坦（AMS）、哌拉西林／他唑巴坦（TZP）、哌拉西林（PIP）、左氧氟沙星（LEV）、妥布霉素（TOB）、头孢哌酮／舒巴坦（SCF）、替卡西林／克拉维酸（TCC）药敏纸片购自英国OXID公司；Mueller－Hinton平板购自郑州贝瑞特公司。

1.3 方法 按《全国临床检验操作规程》的要求进行标本涂片、接种和培养［3］。所有菌株分离、纯化后，采用 VITEK－2 Compact分析仪进行菌种鉴定。药敏实验采用纸片扩散法（KB法），实验方法和耐药性判定标准参照美国临床和实验室标准协会文件［4］。SCF耐药性判读标准参照头孢哌酮。以大肠埃希菌标准菌株ATCC 25922、铜绿假单胞菌标准菌株ATCC 27853作为质控菌株。

1.4 统计学处理 药敏实验结果分析采用世界卫生组织细菌耐药监测中心推荐的WHONET5.6软件。

2 结 果

2.1 菌株标本分布 1 190株AB分离自痰、灌洗液、分泌物、全血、尿液等标本，其中以痰标本最多（75.21%），其次是灌洗液（7.65%）和分泌物（6.38%），见表1。

表1 1 190株AB标本分布

2.2 菌株科室分布 1 190株AB均来源于住院患者，主要分布科室为重症监护病房（41.93%）、神经外科（15.97%）、呼吸内科（9.83%）及康复医学科（9.08%），见表2。

2.3 药敏实验结果 1 190株AB对各类抗菌药物呈不同程度的耐药，且耐药率呈上升趋势，除了对SCF、AK、MH的耐药率低于50%外，对其他药物的耐药率为60%～80%。2013与2012年相比，除SCF耐药率下降外，其他抗菌药物的耐药率均升高，其中耐药率显著升高的药物依次为TOB（18.06%）、TZP（17.06%）、IPM （16.65%）、TRO （16.52%）、TAZ（15.46%）。抗菌药物药敏实验结果见表3。

表2 1 190株AB科室分布

表3 1 190株AB药敏实验结果［%（n）］

3 讨 论

AB是需氧不发酵糖革兰阴性杆菌，属于条件致病菌，临床科室分离菌以重症监护病房、神经外科、呼吸内科、康复医学科多见，同时以下呼吸道标本痰和灌洗液多见，与类似研究报道结果一致［5］。上述科室的患者一般有严重的慢性疾病、并发症，病情危重，需长期卧床，且多有气管插管、气管切开、使用呼吸机等侵袭性操作，加之广谱抗菌药物的不合理使用，易引起AB的定植及过度繁殖，导致菌群失调，进而引起感染［6］。同时，AB是院内感染最常见致病菌，是医院获得性肺炎，尤其是呼吸机相关肺炎的重要致病菌之一。因此，临床相关科室应高度重视医务人员个人防护及消毒卫生、注意患者之间的隔离，防止菌群的相互传播，控制院内感染的发生。

随着广谱抗菌药物的广泛应用，药物选择性压力增大，AB耐药性不断增加，已给临床治疗带来了严峻的挑战。本研究显示，AB耐药现象严重，对多类抗菌药物的耐药率较高，对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、喹诺酮类、氨基糖苷类的耐药率都高达60%，与类似研究报道结果基本一致［7］。对碳青霉烯类IPM的耐药率为68.44%，远高于全国平均水平（56.8%）［7］，但低于重庆、安徽、浙江等地［5］。这可能与近年来IPM过度应用，导致AB耐药株增多及交叉感染发病率升高有关。

与2012年相比，2013年AB耐药率上升趋势明显，其中耐药率升高最显著的药物依次为 TOB（18.06%）、TZP（17.06%）、IPM（16.65%）、TRO（16.52%）、TAZ（15.46%），这与上述药物大量应用有关。因此，应严格把握此类药物的适应证，避免不合理用药的发生。同时，本研究显示AB对加酶抑制剂的TZP敏感率高于PIP，说明他唑巴坦等能有效抑制β－内酰胺酶。此外，AB对SCF的耐药率从42.93%降至27.16%，可能与严格执行抗菌药物分级管理制度，控制其使用范围有关，同时也与舒巴坦能与β－内酰胺酶不可逆结合、直接作用于青霉素结合蛋白有关［8］。因此，舒巴坦类的β－内酰胺酶抑制剂对AB具有良好的抗菌活性，可依据其药敏实验结果选择性用药。

有研究显示，AB耐药机制十分复杂［9－10］。对各类抗菌药物的耐药机制分别有：外排泵过度表达、产生β－内酰胺酶、外膜蛋白突变或缺陷导致对β－内酰胺类耐药；外排泵激活、产苯唑西林酶（OXA－23、24、51、58等）和金属酶导致对碳青霉烯类耐药；产生16SrRNA甲基化酶或氨基糖苷类修饰酶（AMEs）导致对氨基糖苷类耐药；DNA旋转酶gyrA亚基及拓扑异构酶ⅣparC亚基点突变导致对喹诺酮类耐药。

AB感染是临床治疗难题之一。对于非多重耐药或多重耐药AB感染株，应根据药敏实验结果选择敏感的抗菌药物，也可适当联合用药。目前较常使用β－内酰胺类与舒巴坦复方抑制剂类，如氨苄西林或头孢哌酮与舒巴坦的复方抑制剂。对于泛耐药AB感染，应采用两药或三药联合用药，例如上述药物与氨基糖苷类药物、多黏菌素B、替加环素联合应用，或再加米诺环素、喹诺酮类等［7］。总之，临床应合理使用抗菌药物，不断优化抗菌治疗方案，以防止和延缓耐药株的产生与流行。

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