老年患者肺炎克雷伯菌感染分布及耐药性变迁研究＊

陈 键，陈世昌

（湖南省马王堆医院，湖南长沙410016）

由于机体抵抗力低下、接受侵入性操作较多、基础疾病较重，老年患者对于感染性疾病的防御能力低下，并且容易成为院内感染易感人群。肺炎克雷伯菌是院内感染的主要条件致病菌之一，可通过多种途径在院内广泛播散［1］。肺炎克雷伯菌携带多种耐药基因，增加了临床治疗的难度［2］。因此，了解老年患者感染肺炎克雷伯菌耐药性变迁的特点，有助于为临床抗感染治疗提供帮助。本研究对2011～2013年本院老年感染性疾病患者分离的1 006株肺炎克雷伯菌进行耐药性回顾分析，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年1月至2013年12月本院老年患者（年龄大于65岁）临床标本，包括痰（包括纤支镜吸痰、肺泡灌洗液、吸痰、自咳痰等）、血液、尿液、粪便、伤口分泌物、胸腔积液、腹腔积液、咽拭子，共分离所得肺炎克雷伯菌1 006株（剔除重复检出的菌株，1周内分离自同一患者的相同菌株视为同一菌株，不做重复统计）。选择合格标本进行微生物培养、鉴定及药敏实验。质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.2 仪器与试剂 采用法国生物梅里埃公司生产的API鉴定系统对致病菌进行鉴定。药敏纸片购自英国OXIOD公司。

1.3 方法 所有标本均接种于血琼脂平板、中国蓝平板。35℃培养18～24h，采用API鉴定系统对致病菌进行鉴定。用Kiady－Bauer纸片扩散法进行药敏实验检测，按美国临床和实验室标准化协会（CLSI）发布的标准（2011版）判读药敏结果［3］。按CLSI推荐的方法进行产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）菌株初筛和确证试验，含克拉维酸与不含克拉维酸抗菌药物纸片间抑菌区直径大于或等于5mm判为产ESBLs菌株。

1.4 统计学处理 耐药性数据采用 Whonet 5.5软件对药敏实验结果进行统计学分析。耐药率的比较采用卡方检验，P＜0.05为比较差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 肺炎克雷伯菌分离率 2011、2012、2013年老年患者共检出细菌2 406、2 923、3 209株，其中检出肺炎克雷伯菌分别为239、338、429株，肺炎克雷伯菌分离率分别为9.93%、11.56%、13.37%，在检出的革兰阴性杆菌中分别占14.99%、17.88%、18.73%，肺炎克雷伯菌分离率逐年上升，其间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 肺炎克雷伯菌标本分布 3年检出的1 006株肺炎克雷伯菌主要来源于痰标本，占56.26%，其次尿液占25.65%、伤口分泌物占9.74%、血液占4.47%，3.88%来源于其他标本。

2.3 肺炎克雷伯菌感染病房分布 1 006株肺炎克雷伯菌感染全部见于老年患者，其中重症监护病房（ICU）为294株，占29.23%，呼吸内科病房为219株，占21.77%，神经外科病房为136株，占13.52%，102株（10.14%）来源于老年神经内科病房，上述4个病房检出的肺炎克雷伯菌占总检出量的74.66%，见表1。

表1 2011～2013年肺炎克雷伯菌感染病房分布构成比（%）

2.4 肺炎克雷伯菌ESBLs检测结果 2011、2012、2013年检出产ESBLs肺炎克雷伯菌分别为60、117、172株，检出率分别为25.10%、34.62%、40.09%，检出率呈逐年上升趋势。

表2 肺炎克雷伯菌耐药率分析（%）

2.5 肺炎克雷伯菌耐药率分析 2011～2013年，肺炎克雷伯菌对庆大霉素、阿米卡星、氨曲南、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢他啶、氨卞西林／舒巴坦、妥布霉素、头孢噻肟、哌拉西林／他唑巴坦、美洛西林的耐药率呈逐年上升趋势。肺炎克雷伯菌耐药率小于30%的药物是哌拉西林／他唑巴坦、头孢他啶、美洛培南、阿米卡星，见表2。

3 讨 论

肺炎克雷伯菌对环境的适应能力很强，因此广泛存在于自然界及人体皮肤、肠道和呼吸道，也是临床常见的条件致病菌之一。当人体免疫功能受损时，定植于人体的肺炎克雷伯菌可导致局部化脓性炎症和全身性感染，常危及患者生命。老年患者由于高龄、器官及免疫功能减退、呼吸功能下降、营养状态不良，极易发生肺炎克雷伯菌感染。2011～2013年，肺炎克雷伯菌在分离自本院老年患者的革兰阴性杆菌中所占比例为14.99%～18.73%，与2012年全国细菌耐药性监测网的调查数据结果（18.49%）基本相符［4］，而这与老年患者对肺炎克雷伯菌具有高度易感性有关。2011～2013年肺炎克雷伯菌分离率逐渐上升，且各年度间比较差异有统计学意义（P＜0.05），其原因可能与本院老年重症患者数量逐年增多有关，同时也说明该菌是引起老年患者院内感染的主要致病菌。因此，院内感染控制工作中，应将老年患者作为肺炎克雷伯菌感染的高危人群进行重点监控。

2011～2013年分离自本院老年患者的1 006株肺炎克雷伯菌主要来源于痰标本，其次是尿液，与类似研究报道结果一致［5］，主要是由于有创性诊疗操作可能破坏患者口咽部定植的正常菌群，导致肺炎克雷伯菌引起呼吸道感染。除此以外，部分老年患者需长期使用呼吸机，造成肺炎克雷伯菌逆向移行和易位感染，从而诱发呼吸道感染。因此，加强院内感染好发部位监测，做到早期发现、早期治疗，才能减少院内感染的发生。

本研究结果显示，ICU、呼吸内科、神经外科的老年患者肺炎克雷伯菌分离率居前3位。这是由于上述病房的老年患者病情较重，同时需接受更多的有创操作，增加了肺炎克雷伯菌通过人工呼吸器、雾化器或各种导管侵入人体的机会。只有加强医务人员无菌操作意识的培养，才能进一步减少院内感染的发生。

随着头孢菌素类抗菌药物临床应用的逐渐广泛，产ESBLs肺炎克雷伯菌日益增多。本院2011～2013年产ESBLs肺炎克雷伯菌检出率虽低于类似研究的报道［6］，但检出率仍呈逐年上升的趋势。因此，只有加强ESBLs检测，合理控制三代头孢菌素的使用，才能有效抑制产ESBLs肺炎克雷伯菌的产生。

就耐药率而言，2011～2013年，分离自本院老年患者的肺炎克雷伯菌对美洛西林、庆大霉素、氨曲南、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢噻肟、哌拉西林／他唑巴坦、妥布霉素、氨卞西林／舒巴坦、阿米卡星的耐药率呈逐年上升趋势。这可能与肺炎克雷伯菌可通过质粒介导产生ESBLs和头孢菌素酶（AmpC）相关［7］。而且，老年患者常患有多种基础疾病，需长期使用广谱抗菌药物，造成耐药株往往同时携带碳青霉烯类、氨基糖苷类、喹诺酮类、氯霉素、磺胺类等抗菌药物的耐药基因，导致其耐药率增加。然而，肺炎克雷伯菌对环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率没有出现逐年上升的趋势。这可能与本院强调合理使用喹诺酮类药物有关。本研究结果显示，肺炎克雷伯菌对美洛培南的耐药率相对较低，但仍达到了0.40%，提示在把美洛培南作为肺炎克雷伯菌严重感染的首选药物时，应加强标本检测，尤其是药敏实验检测，避免滥用碳青霉烯类药物，从而减少产青霉烯水解酶（KPC）肺炎克雷伯菌的产生。

综上所述，肺炎克雷伯菌易通过可产生ESBLs、AmpC或KPC的质粒，携带多种耐药基因，并通过质粒实现耐药性转移，因此除给予老年患者提高免疫功能的综合治疗外，还需根据药敏实验结果和细菌监测数据，选用相对敏感的抗菌药物。此外，应及时制订切合实际的治疗方案，加强高危科室的管理，提高医务人员无菌操作意识，做好环境卫生及物品消毒，临床实验室则应加强细菌耐药基因检测和耐药性监测，从而减少多重耐药菌株的产生，延缓细菌耐药性的出现。

［1］ 寿叶女，陈建江，单平囡，等.405株肺炎克雷伯菌感染临床分布与耐药研究［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（3）：614－616.

［2］ 丁金龙，杨丽，应群华，等.2008－2010年肺炎克雷伯菌的感染分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2012，12（8）：1697－1699.

［3］ Clinical and Laboratory Standards Institute.M100－S21Performance standards for antimicrobial susceptibility testing［S］.Wayne，PA，USA：CLSI，2011.

［4］ 汪复，朱德妹，胡付品，等.2012年中国CHINET细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2013，13（5）：321－330.

［5］ 胡志军，潘晓龙，周东升，等.肺炎克雷伯菌感染的临床分布及耐药性监测［J］.中华医院感染学杂志，2014，24（2）：2865－2867.

［6］ 卢赛飞，张建礼.415株肺炎克雷伯菌的临床分布及耐药性分析［J］.国际检验医学杂志，2014，35（11）：3076－3077.

［7］ 胡志军，潘晓龙，周东升，等.肺炎克雷伯菌感染的临床分布及耐药性监测［J］.中华医院感染学杂志，2014，24（12）：2865－2867.