掌侧入路锁定加压接骨板治疗桡骨远端骨折

马 亮 许永涛 佘远举 鲁厚庚 廖全明

湖北省荆州市中心医院骨科，湖北荆州 434020

传统的手法复位石膏托或小夹板固定来治疗桡骨远端骨折的办法对于那些关节面不粉碎的患者也有较好的效果。但是对于不稳定的桡骨远端粉碎性骨折， 尤其是B型，C型的涉及到关节面的骨折， 单纯的手法复位外固定难以恢复良好的复位，及时复位后也难以维持骨折的稳定，容易发生再移位， 从而导致关节面对位不佳及关节面的不平整，继而引起关节功能障碍。目前对于不稳定性的桡骨远端骨折，多倾向于行手术治疗。本科自2011年3月～2014年3月， 对不稳定性桡骨远端骨折72例，采用掌侧入路，直视下复位，桡骨远端锁定加压接骨板固定，取得较好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共72例， 年龄18～72岁，平均45岁，男32例， 女40例。排除病理性骨折。按AO桡骨远端骨折分型标准[1]， B1 型（ 部分关节内骨折伴有矢状面骨块） 10 例； B2， 3 型（ 部分关节内骨折伴掌背侧骨块）24 例； C1 型（ 完全关节内骨折， 桡骨，关节骨折简单，干骺端骨折简单）19例； C2 型（完全关节内骨折， 桡骨，关节骨折简单，干骺端骨折粉碎）11 例； C3 型（ 完全关节内骨折， 桡骨粉碎） 8 例。

1.2 治疗方法

采用桡掌侧纵行切口，切开皮肤及浅深筋膜， 沿桡侧腕屈肌与桡动脉之间进入， 切开部分旋前方肌纤维， 暴露桡骨远端骨折处及桡骨远端关节面边缘，直视下复位，对于C型不稳定骨折可先用1.5mm克氏针临时固定远端骨折块。依据骨折类型选择T型或斜T型桡骨远端掌侧锁定接骨板固定。骨缺损严重时植入同种异体骨，先近端打入普通螺钉一枚固定接骨板，C臂透视检查骨折位置及接骨板位置后打入远端及近端锁定螺钉固定骨折，拔出临时固定的克氏针，再次透视检查骨折位置及螺钉位置，避免螺钉穿入关节面及穿破背侧皮质过多。各向活动腕关节检查关节活动度及骨折稳定性。术后第一天即开始手指屈伸功能锻炼及腕关节被动活动功能锻炼，对于骨缺损严重，骨折稳定性稍差者辅助石膏托外固定3～4周，拆除石膏托后即行腕关节活动功能锻炼。

1.3 疗效评价

测量术后X线片上掌倾角，尺偏角，桡骨远端关节面高度来评价骨折的复位情况。采用Dienst腕关节功能评分标准来评价腕关节功能[2]。

2 结果

所有病例均或随访，随访时间6 ～ 36月，平均（15.0±2.3）月。无切口感染，无螺钉松动，无接骨板断裂，无骨不连发生。1例C型骨折关节旋转功能差。放射学评价，术后1年时骨折掌倾角和尺偏角分别为（ 9.5±2.1）°和（20.9±5.9）°，均未见桡骨短缩， 关节面台阶均小于1mm。关节面恢复优良率为93.4%。按照骨折分型分组， 关节功能恢复情况口及优良率见下表，B 型、C 型术后疗效优良率经秩和检验，差异无统计学意义（u=1.056，P＞0.05）。

表1 骨折类型及疗效分布

病例1 ，男， 61岁， B2型骨折，术前X线及CT及术后X线，掌倾角，尺偏角，关节面恢复良好。

病例2，31岁，男性，C3型骨折，掌倾角，尺偏角，关节面恢复良好，背侧骨块手法复位，未作切开。

3 讨论

桡骨远端骨折是我们临床工作中常见的骨折，尤其多见于中老年患者，但青少年的高能损伤致桡骨远端骨折也不少见。桡骨远端B型，C型骨折如果没有良好的恢复关节面的正常位置导致关节面不平整及应力中心的改变，导致局部应力的增加及关节软骨面的磨损，造成腕关节创伤性关节炎，腕关节活动障碍，疼痛，关节功能受限[3]。对桡骨远端骨折共识的治疗原则是恢复桡骨高度、掌倾角和尺偏角。手法复位可以恢复桡骨远端骨折后的掌倾角和尺偏角，但对于塌陷的关节面及关节面和干骺端的移位的小骨块常无法复位[4]。而且石膏托外固定时间较长，一般需要6周，患者较痛苦且不利于早期功能锻炼。因此美国骨科医师协会发布的《桡骨远端骨折治疗指南》中建议对难以闭合复位的不稳定性桡骨远端骨折行手术治疗。不稳定的桡骨远端骨折的特征包括以下几方面：骨折块向背侧成角＞20°、背侧粉碎＞50%，有移位的关节内的骨折、关节面不平＞2mm、桡骨远端关节面短缩＞10mm、伴有尺骨远端骨折及骨质疏松等[5]。所以对于桡骨远端骨折的手术要求尽量恢复正常的掌倾角和尺偏角，撬起塌陷的关节面恢复关节面的平整，恢复桡骨远端关节面的高度，从而最大程度地恢复腕关节功能， 减少创伤性关节炎、尺骨撞击综合征等并发症的发生[6]。本组病例掌倾角，尺偏角恢复良好，关节面及桡骨远端高度恢复良好。

按照腕关节三柱理论分为桡侧柱（外侧柱），中间柱与尺侧柱（内侧柱）。依据损伤机制不同，造成不同解剖部位的损伤。垂直方向上的应力常造成中间柱的塌陷，伴随旋转或剪切应力可造成外侧柱及内侧柱的损伤。复位骨折后防止T形或斜T形接骨板可稳定中间柱及外侧柱，对于较小的桡骨茎突骨折块，无法用螺钉固定时可以经皮打入克氏针固定[7]。对于内侧柱的损伤，由于三角纤维软骨附着在尺骨茎突基底，如果骨折线累计尺骨茎突基底部，会引起下尺桡关节不稳或纤维软骨翻转，这时需要对尺骨茎突加以固定[8]。如果桡骨远端的关节面高度未恢复， 使腕关节的应力力线发生改变，并造成内侧柱的三角纤维软骨复合体的慢性损伤，穿孔以及及三角骨和月骨的缺血性坏死。所以对于B型，C 型关节内不稳定骨折应切开复位，坚强内固定[9]。

桡骨远端骨折手术入路有掌侧，背侧及外侧。以往大多依据桡骨远端移位的方向来选择相应的手术入路。背侧软组织较少，钢板缺乏良好的软组织覆盖，直接与肌腱接触，而且需切开伸肌支持带，损伤对肌腱刺激较大，而且背侧骨质相对不规则，钢板有时难以与骨质完全贴附，若强行固定，会导致骨折块的移位。即使采用解剖型钢板并配合带有平滑螺帽的螺钉也常引起背伸肌腱磨损及断裂尤其是拇长伸肌腱常受累，引起功能障碍，而且背侧入路有时会损伤桡神经浅支或桡动脉的分支[10]。所以目前对于桡骨远端骨折多采用掌侧入路。掌侧软组织较为丰富，骨质相对平坦，接骨板较好放置。而且我们可以通过接骨板的位置来挤压复位一些小的掌侧骨块，提供强有力的支撑。之前的研究也表明掌侧入路组的功能评分优于背侧入路组[11]。掌侧入路的不利因素有正中神经牵拉伤，血管损伤，旋前方肌的损伤等，不利于复位背侧移位的骨块等。通过术中小心解剖，避免暴力牵拉，多可以避免神经血管损伤。目前有学者报道保留旋前方肌的手术方法[12]。本组病例均采用掌侧切口，配合手法整复背侧骨块，复位后掌侧接骨板固定，对于复位后稳定性稍差的患者辅助石膏托固定3～4周，取得良好疗效。

T形LCP钢板符合桡骨的解剖形状， 根据骨折类型选用横T及斜T形LCP基本不需额外塑形。如果骨折靠近关节面及外侧可以选用斜T形接骨板，更贴进关节面放置，从而有效的固定外侧骨块。远端锁定螺钉直接打在关节面下，钉尾与钢板锁死，能牢靠的位置复位后远端骨折的位置，对于塌陷的关节面还有支撑的作用[13]。锁定加压接骨板与骨皮质间有一定的缝隙，减少了对骨折处血供的破坏，为骨折的愈合创造了良好的条件。当然T 形（ 斜T 形） LCP 钢板也存在着屈肌肌腱断裂，屈肌激惹，螺钉打入关节内等并发症，但这可以通过保护好旋前方肌及合理的放置接骨板位置来解决。本组病例无一例发生屈肌腱激惹及螺钉进入关节。在手术技巧方面，我们的经验是暴露骨折后牵引撬拨复位骨折后放置接骨板。由助手位置骨折位置，先打入近端普通螺钉一枚，再配合接骨板的远端预弯弧度复位掌倾角，观察侧方骨折线位置复位尺偏角及桡骨长度。C臂透视确认骨折复位位置及接骨板位置，必要时可以加以调整。位置良好后置入远端锁定及近端锁钉，维持骨折位置。T形LCP钢板的缺点是远端锁定位置不可调整。若过于贴近关节面，远端螺钉有进入关节腔等风险。目前还有桡骨远端万向锁定接骨板，它的设计特点为钢板远端锁钉方向可以在一定范围内调节，避免因为钢板位置不良而造成锁钉位置不佳。而且可以为手术者提供更多更灵活的置钉范围，可有效的避免螺钉进入关节及可靠的固定骨折位置[14]。但它的每个锁定钉孔在锁死后就不能再次使用。其它的应用于桡骨远端骨折内固定系统还包括，背侧π形锁定钢板，TriMed 系统，桡骨远端髓内钉，腕关节置换等[15-16]。背侧π 形锁定钢板同样存在肌腱激惹等问题，TriMed 系统存在克氏针松动移位问题。桡骨远端髓内钉，腕关节置换用于桡骨远端骨折有报道但不多，临床效果还需进一步研究。

总之对于涉及到关节面，移位的桡骨远端骨折选用掌侧入路，对软组织骚扰较少，直视下复位骨折，T形LCP固定，能取得满意的复位效果，可以允许早期功能锻炼，避免关节的僵硬及肌肉的萎缩，有效的恢复腕关节的功能。

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