腹腔镜经腹腹膜前疝修补术的临床价值分析

许国梁 张国平 汪东树 张从雨

安徽省安庆市立医院，安徽安庆 246000

腹股沟疝是普外科常见的一种临床疾病，且多发于男性，是腹腔内脏器经腹股沟区组织缺损向体表突出而形成的疝，临床常用疝修补术治疗，但传统无张力疝修补术由于具有对患者机体创伤大、术后恢复难、并发症多且复发率高等特点，因此临床应用范围有限[1]。现阶段，随着医疗水平不断提高，微创技术广泛应用于临床治疗中。腹腔镜经腹腹膜前疝修补术治疗腹股沟疝，符合微创技术的特点，对患者创伤小、术后复发率低、并发症发生率低且切口美观，因此临床应用范围不断扩大[2]。本文主要研究了腹腔镜经腹腹膜前疝修补术的临床价值，选取收治的63例腹股沟疝患者为研究对象，分别给予腹腔镜经腹腹膜前疝修补术及Lichtenstein术治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年8月～2014年12月我院收治的采用腹腔镜经腹腹膜前疝修补术治疗的33例腹股沟疝患者为观察组；并选取同期收治的采用开放无张力疝修补术（Lichtenstein术）治疗的30例腹股沟疝患者为对照组。其中观察组男31例，女2例，最大年龄77岁，最小年龄21岁，其中斜疝29例，直疝2例，复合疝2例；双侧腹股疝4例，左侧腹股沟疝12例，右侧腹股沟疝17例。对照组男27例，女3例，最大年龄79岁，最小年龄22岁，其中斜疝25例，直疝3例，复合疝2例；双侧腹股疝3例，左侧腹股沟疝13例，右侧腹股沟疝14例。两组患者年龄、性别发病的部位及疝类型等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者手术及术后情况比较（±s，n=33）

表1 两组患者手术及术后情况比较（±s，n=33）

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL） 术后下床活动时间（h） 住院时间（d） 住院费用（元）观察组 55.7±3.9 10.5±1.8 4.8±1.4 4.9±1.7 8971.4±99.8对照组 65.4±5.7 10.7±1.9 19.8±2.5 8.5±1.8 5876.8±85.4 t 4.551 1.542 6.817 5.817 7.957 P 0.045 0.092 0.036 0.041 0.032

1.2 方法

观察组33例腹股沟疝患者均给予TAPP术治疗，术前给予气管插管全麻，并插尿管或自行排尿。患者取头低足高位，在其脐部采用开放式方法将Trocar套管（10mm）置入，并在脐部水平两腹直肌外缘将2个Trocar套管（5mm）分别置入，观察患者腹内情况，并在患侧内环口上缘3cm位置将腹膜剪开，于颈部结扎、横断大疝囊，并将疝囊留在原位[3]；小疝囊可进行完全游离，在腹膜下沿疝环边缘向周围分离，上至缺损上2cm，下至内环口下6cm，并且外侧至髂前上棘对应位置，内侧至耻骨结节内，充分显露耻骨结节、腹膜壁下血管、腹直肌、精索血管、联合腱、输精管、髂耻束以及Cooper韧带[4]。选择美国巴德公司3DMAX大号补片（10.8cm×16cm）补片，并根据患者具体情况修剪，随后将其展平后在腹横筋膜处覆盖，采用5mm丝线固定缝合补片；最后选择可吸收线或钉合器将腹腔完全关闭。

对照组给予Lichtenstein术治疗，给予持续硬膜外麻醉，行长约6cm的常规腹股沟韧带上方斜切口，将腹外斜肌腱膜切开，进行精索游离，至内环口[5]；对于较大疝囊可进行横断疝囊，并给予高位分离后将近端关闭。采用聚丙烯补片（美国巴德公司），在内环对应处将网片剪一小孔，精索可通过即可；随后进行网片固定缝合，内侧至耻骨结节，要求和腹直肌鞘外缘缝合，网片下缘与腹股沟韧带缝合，外侧需要超过内环上方约3cm，上缘和腹外斜肌背侧缝合[6]。两组患者术后均给予常规治疗以及科学的饮食指导。

1.3 观察指标

详细观察并记录两组患者手术时间、术中出血量、术后下床活动时间以及住院时间等；统计两组患者平均住院费用；并统计两组患者阴囊血肿、尿潴留、切口感染等术后并发症发生情况；对所有患者随访1年，观察两组患者1年内复发情况。

1.4 统计学分析

所有研究数据均选用SPSS17.0统计软件分析，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术及术后情况比较

观察组手术时间、术后下床活动时间、住院时间以及住院费用等方面与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），术中出血量与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者并发症发生率及复发情况比较

观察组出现阴囊血肿2例，尿潴留2例，并发症发生率12.12%；对照组出现切口血肿3例，切口感染4例，尿潴留6例，并发症发生率43.33%。观察组并发症发生率显著低于对照组，组间差异有统计学意义（x2=4.825，P=0.045）；且观察组在随访期间，无一例复发患者；对照组在随访期间，复发1例，1年复发率为3.3%，两组患者1年复发率比较，差异无统计学意义（x2=3.814，P=0.085）。

3 讨论

腹股沟疝是临床多发疾病，结扎疝囊以及修补缺损腹壁是临床主要治疗内容，外科手术为主要治疗方法。传统疝修补术的发展及应用已有100多年的历史，具有一定的临床治疗效果。但具有术后局部张力性疼痛严重、易复发的特点，预后效果一般。Lichtenstein在1989年首次提出了“无张力疝修补术”的概念，这一概念是腹股沟疝治疗技术的一种创新与改善，主要是在无张力状态下完成修补[7]。Lichtenstein术在各种类型、各个年龄阶段的疝修补治疗中均具有重要的应用价值，特别是对于手术切口无特殊要求的老年患者以及伴有心肺功能不全患者；除此之外，Lichtenstein术也是治疗巨大腹股沟疝的一种可靠性、安全性高的治疗手段。

随着医疗水平的不断提高，腹腔镜技术的应用范围不断扩大。腹腔镜疝修补术属于无张力疝修补术的一个重要分支，主要有腹腔镜植入物填塞术、腹腔镜内环口关闭术、IPOM（腹腔内补片植入术）、IPOM联合内环口成形术、TAPP以及TEP（腹腔镜完全腹膜外疝修补术）等6种术式[8]。其中由于TAPP与TEP主要是将补片和牢固的结构组织（例如Cooper韧带）进行固定，术式完全符合人体生理结构特点，且具有操作简便、切口小、疼痛轻、术后恢复快且复发率低等特点。在本次观察中，观察组采用腹腔镜经腹膜前疝修补术治疗，对照组采用常规开放无张力疝修补术治疗，观察组手术时间、术后下床活动时间、住院时间等方面均低于对照组，住院费用高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；且两组术中出血量，差异无统计学意义（P＞0.05），由此可知，采用腹腔镜经腹膜前疝修补术治疗腹股沟疝可显著缩短手术时间及术后恢复时间，但手术费用相对较高，限制了该手术方法在临床中的应用范围。另外，观察组并发症发生率18.2%，1年内无一例复发患者[9-10]；对照组并发症发生率43.3%，1年内复发1例，1年复发率为3.3%，观察组并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）；1年复发率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。所以腹腔镜经腹膜前疝修补术还具有并发症发生率低及复发率低等优势。

其中经腹膜前疝修补术主要是具体操作中，手术操作者需在腹腔镜辅助下详细观察患者腹内情况，掌握其腹股沟区解剖结构关系，在腹腔内将腹膜打开，对解剖腹膜前间隙进行解剖，将补片和耻骨结节、Cooper韧带、腹直肌外缘以及联合肌腱钉合，具有补片钉合牢固的特点，并有效覆盖了直疝三角口、股环口以及斜疝内口[11-12]。术中要密切观察患者各项生命体征变化情况，避免在危险三角处、死亡冠进行锐性分离或进行电灼止血，以免对患者髂血管造成损伤，导致其发生大出血现象，进一步对其生命安全造成威胁[13]。在进行腹膜缝合时，需保证腹膜缝合的严密性，避免术后发生补片脱落或漏出现象，影响治疗效果；并且在缝合时还需避免直接接触内脏或肠管，降低内脏损伤以及粘连性肠梗塞发生率。

由于腹腔镜经腹膜前疝修补术是在腹腔镜辅助下进行操作，可清楚观察到患者腹内情况、解剖关系清晰、操作空间理想且手术合理，具有手术切口小、对腹膜结构损伤小及美容效果好等优势，因此临床疗效理想。但由于采用该术式治疗，需要进入患者腹腔内，其手术治疗效果与手术操作者的手术熟练程度有密切关系，对技术要求较高，且补片以及钉合器的费用较高，因此在一定程度上限制了该技术在临床中的应用与推广。综上所述，腹腔镜经腹膜前疝修补术具有微创治疗的特点，术后患者无剧烈疼痛现象，可缩短其术后下床活动时间，术后恢复快、并发症发生率低，预后效果良好，值得在临床上进一步推广。

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