经皮椎体成形术治疗老年性椎体骨折的临床研究

徐留兴

福建省建瓯市立医院骨科，福建建瓯 353100

经皮椎体成形术（PVP）及经皮椎体后凸成形术（PKP）能够有效地缓解疼痛，恢复脊柱稳定性，改善患者生活质量，已经成为治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的首选手术治疗措施[1]。但是PVP仍然存在一些问题。首先由于椎体成形术的适应证仍然未完全明确，而且对经PVP治疗后患者获益的持久性仍缺乏多中心、大样本的前瞻性研究，故其开展必须一定程度上依靠临床的经验判断。其次，尽管PMMA因其可塑性、高强度成为首选的灌注剂，但是它存在放热反应、单体有毒性、不能被骨替代、需加入显影增强剂等缺点[2]。我院自2010年以来，采用经皮椎体成形术治疗老年性胸腰椎体骨折，约203例，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择2010年1月～2014年1月收治入院的采用经皮椎体成形术进行治疗的骨质疏松的胸腰椎骨折的患者203例作为观察组，其中，男120例，女83例。年龄60～85岁，平均（72±5）岁。致伤原因：车祸115例，摔伤65例，扭伤23例。其中轻度骨折70例，中度骨折133例。另选择我院往期采用保守治疗的200例患者作为对照组，其中，男113例，女87例。年龄65～89岁，平均（78±7）岁。致伤原因：车祸109例，摔伤58例，扭伤33例。其中轻度骨折64例，中度骨折136例。病例纳入标准：（1）经MRI或CT证实的胸腰椎压缩骨折患者，受伤至就诊时间不超过48h；（2）骨折压缩程度1级或以上；（3）年龄＞50岁；（4）椎体后壁完整。病例排除标准：（1）年龄＜ 50 岁；（2）合并颈椎压缩骨折；（3）受伤至就诊时间超过48h；（4）合并其他恶性肿瘤患者；（5）椎体骨折压缩90%以上患者；（6）骨折合并脊神经损伤者；（7）既往存在胸／腰椎压缩骨折并行PVP术者。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 观察组采用PVP术 患者取俯卧位，C型臂X线机透视伤椎穿刺侧椎弓根的投影，并标记。常规消毒、铺巾，在投影外0.5～1.0cm处，用体积百分比为1%的利多卡因做局部浸润麻醉，并在关节周围行多点麻醉，穿刺针刚刚进去椎弓根时，正位透视右侧在椎弓根2点，左侧在椎弓根11点，C型臂X线机引导下逐渐将穿刺针进入椎体内，最佳位置透视见正位针尖在棘突外缘，侧位在椎体前1/4。拔出穿刺针，建立工作通道，并调制骨水泥。泥成分为液态甲基丙烯酸树脂单体（methyl methacrylate）和粉剂甲基丙烯酸树脂多体l直至拉丝晚期后1～2 min（原因是骨水泥在管子里散热能力小于空气中的散热能力），再在透视下经工作通道注入，缓慢推注骨水泥至伤椎，若发现骨水泥有向椎体前缘或椎管内渗漏倾向，应及时调整管道深度[3]。经C型臂X线机观察确认骨水泥弥散满意后，抽出工作通道。一般根据病变范围和部位决定注射量，如果病变范围较大，椎体后缘无破坏，可适当增加骨水泥的使用量，反之病变靠近椎体后缘或后部骨质破坏，估计有外溢压迫脊髓的危险时，用量可适当减少。骨水泥凝固后，再次C型臂X线机下观察骨水泥的分布，确定未压迫重要结构后，患者无不适者保持卧位2h。如患者出现不适，给予相应处理，主要为止痛、抗感染。术后给予患者正规抗骨质疏松治疗。

1.2.2 对照组采用保守治疗 患者就诊入院后平卧于硬板床上，并于压缩骨折部位垫高4.5cm，并嘱患者卧床期间进行腰背部肌肉锻炼，卧床时间为6～8周。6～8周后根据患者个人情况可试行配戴腰部支具在医护人员帮助下下地活动。如患者此时下床活动后不耐受，可延长卧床时间至12周。伤后给予患者正规抗骨质疏松治疗。

1.3 观察指标[4]

两组患者入院后当天使用视觉模拟评分（visualanalogue scale，VAS）H1进行疼痛评分，即：在纸上面划一条10cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。轻度疼痛为（2.57±1.04）；中度疼痛为（5.18±1.41）；重度疼痛为（8.41±1.35）。治疗后 1、4、12、24、48 周通过电话或信件的方法分别进行评分，同时记录两组患者随访期间发生胸、腰椎再发骨折的情况。比较两组患者上述时间疼痛缓解程度及再发骨折风险。总的疼痛缓解评分=入院时总的疼痛评分－再评价时总的疼痛评分，夜间休息疼痛缓解评分=入院时夜间休息疼痛评分－再评价时夜间休息疼痛评分。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS17.0统计学软件，计量资料以（）表示，两组患者正态分布的计量资料比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

203例患者获得随访，单侧手术约20例，双侧手术约135例，多节段的10例，观察组治疗后1、4、12周总疼痛缓解评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后1、4、12周夜间休息疼痛缓解评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗后不同时间点疼痛缓解评分比较

3 讨论

椎体压缩性骨折是脊柱骨质疏松最常见的并发症，随着病情的发展，其症状主要表现为骨折椎体部位的持续疼痛和脊柱活动受限，最终严重损害患者的生活质量[5-6]。PVP及PKP作为微创手术，在治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折方面具有其独特的优势，可以较早地缓解疼痛，更好地恢复脊柱稳定性和功能，缩短治疗时间，减少治疗花费，降低二次手术风险；但也存在诸多风险，如骨水泥渗漏、疼痛加重、神经根损伤、脊髓受压、肺栓塞、感染、肋骨骨折以及邻近椎体骨折等[7-8]。 椎体成形术在临床中取得较满意的效果主要是因为骨水泥硬化后，使患椎强化，刚度和强度恢复，消除了骨折微动。手术恢复了受损椎体的高度，从而减轻压缩骨折所致的椎体高度减少，椎间关节不稳及椎间也变小所导致椎旁和腰骶部疼痛，同时感觉神经末梢破坏起到了止痛作用[9]。无论是单侧还是双侧其目的均是为椎体被骨水泥较好的充填，如病椎较疏松，定位满意，骨水泥在拉线期即注入，此时骨水泥较稀，容易弥散至整个椎体，单侧往往已达治疗目的，无需双侧[10]。如果正位片骨水泥未越过中线则就需双侧治疗了。椎体骨折患者多为老年人，骨质疏松，病椎的上下方椎体多少伴有轻微骨折，同时单节段手术会使该节段椎体的强度远大于上下方椎体，术后易造成上下节椎体的再骨折，故采用三节基至多节的治疗，特别适合于骨质疏松严重的患者[11-12]。本研究认为骨水泥的注入时间最有讲究，这与骨折类型、椎体后壁的完整性有密切关系。如椎体骨折较轻，后壁完整，则宜在骨水泥刚进入拉丝期就注入[13-15]。每注入0.5mL术中透视一次，这样不仅术中骨水泥能均匀充填大部份椎体，同时可大大缩短手术时间，术后效果好。如果椎体后壁不完整，则骨水泥应在拉丝期后推入，这样可以最大限度防止骨水泥的渗漏[16-18]。笔者不常规使用球囊，但在中度骨折、骨质疏松严重或后壁不完整的患者则可使用。因为球囊可适度恢复椎体的高度，同时可使骨折线适当充实，减少骨水泥的渗漏，但球囊的复位功能有限，故于术前复位更合适。本研究结果显示在203例的病例中，获得随访的165例，单侧手术约20例，双侧手术约135例，多节段的10例，观察组治疗后1、4、12周总疼痛缓解评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后1、4、12周夜间休息疼痛缓解评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示皮椎体成形术后缓解疼痛，提高治疗效果，减少并发症，值得临床上推广应用。

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