李鲤保和丸加味治疗痿证经验*

何华

(河南省中医院，郑州 450002)

李鲤保和丸加味治疗痿证经验*

何华

(河南省中医院，郑州 450002)

李鲤教授认为，痿证病源多端，虽涉及五脏但与脾肾关系最为密切，该病以脾肾亏虚为基本病机兼有痰瘀阻络。李鲤根据《素问·痿论》“治痿独取阳明”的理论，临证将健运脾胃、补后天以养先天作为痿证的主要治法，自拟保和丸化裁方保和滋肾汤，根据病情辨证加减，疗效显著。该疗法不但可明显改善症状，加快控制病情，缩短急性发作时间，而且可防治西药治疗的副作用，调节机体免疫状态，减少复发，改善患者的生存质量。

痿证;保和丸;李鲤;老中医经验

痿证是指肢体筋脉弛缓、软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证，可见于西医学中的运动神经元疾病、进行性肌营养不良、多发性硬化、脊髓病变、重症肌无力等疾病。河南省中医院主任医师李鲤教授擅长以补后天、养先天之法，应用保和丸加味治疗痿证，疗效显著，现将其治疗经验介绍如下。

1 脾肾亏虚为痿证病机之本

李鲤认为痿证病源多端，虽涉及五脏但与脾肾关系最为密切。因肾为先天之本，主藏精，肾之精气亏虚则五脏之精血无以化生，精枯血虚、肌肉筋骨失于濡养而形成痿证;脾为后天之本，脾主运化，主肌肉四肢，脾胃健运则水谷精微可转输于肺，濡养宗筋及四肢肌肉，脾胃受损则气血生化乏源，水谷精微无以散精而敷布周身，致筋脉肌肉萎废不用，则发为痿证。另外痿证病程冗长，既有正虚又有邪实的一面。脾虚无以运化水液，聚湿成痰，痰每挟瘀，气血凝滞，经络壅塞，故四肢痿软。总之，痿证以脾肾亏虚为基本病机，兼有痰瘀阻络。

2 健运脾胃、补后天以养先天为痿证治法之要

李鲤根据《素问·痿论》“治痿独取阳明”的理论，将健运脾胃、补后天以养先天作为痿证的主要治法。盖肺之津液来源于脾胃，肝肾之精血亦有赖于脾胃的生化，所以益气健脾和胃，使脾胃功能健旺，饮食得增，气血津液充足，脏腑功能旺盛，肾精得补，肺津得充，筋脉得养，则痿证得复。正如张景岳所云:“凡先天之有不足者，但得后天培养之力，则补天之功亦可居其强半”(《景岳全书·脾胃》)。李鲤治疗痿证，在辨证施治的基础上常合用保和汤，其功一则可健运脾胃、开气血生化之源，补后天以养先天;二则易促进药物吸收，使之与补益剂相配而无壅滞之弊，促使药效发挥。

3 以保和丸化裁保和滋肾汤为基本方药

李鲤临证注重顾护胃气，自拟保和丸化裁方保和滋肾汤为基本方治疗痿证。保和滋肾汤由元·朱丹溪的保和汤(丸)合龟鹿二仙胶(《医便》)加熟地、巴戟天、淫羊藿组成，其方药组成:陈皮10 g，半夏12 g，茯苓15 g，炒莱菔子10 g，焦山楂15 g，焦神曲10 g，连翘10 g，鹿角胶10 g(烊化)，龟板胶10 g (烊化)，红参15 g(另煎)，枸杞15 g，熟地15 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，甘草6 g。若兼便溏者加炒白扁豆30 g、炒山药30 g以健脾渗湿止泻;兼遗精者加金樱子15 g、益智仁15 g固肾收涩;吞咽障碍明显者加石菖蒲12 g、郁金15 g以宣通开窍;若真阴不足、虚火上炎去枸杞、鹿角胶加女贞子15 g、麦冬15 g以养阴清热;夜热骨蒸加地骨皮15 g以清热除蒸;大便燥结去菟丝子加肉苁蓉30 g以润肠通便。

保和滋肾汤方中保和汤(丸)功能健脾和胃消食，方中以山楂为君，消一切饮食积滞，尤善消油腻肉食之积;以神曲消食健胃，更化陈腐之积;莱菔子消食除胀，降气化痰，长于消面之积，共为三臣同用，消除食物积滞;佐半夏、陈皮行气化滞、和胃止呕，茯苓健脾利湿;食积最易化热，故又佐以连翘清胃之散法。保和丸药性平和，无偏寒、偏热之嫌，亦无大补峻泻之弊。其功一则可和脾胃、消痰积、散郁结，消各种有形之邪，有利于正气恢复;二则可促进药物吸收，促使药效的发挥。李鲤认为，炒莱菔子小剂量(10 g以下)则不存在破气作用，而是具有消食除胀、助运化的功效，有利于促进药物的吸收，尤其与人参、党参等补益药同用时，更有利于防止体弱者气机壅滞，从而使药物更好地发挥补益功效。龟鹿二仙胶具有填补精血、益气壮阳之功。正如清·陈修园《时方歌括》所载:“人有三奇，精、气、神，生生之本也。精伤无以生气，气伤无以生神。精不足者，补之以味，鹿得天地之阳气最全，善通督脉，足于精者，故能多淫而寿;龟得天地之阴气最浓，善通任脉，足于气者，而能伏息而寿。二物气血之属，又得造化之微，异类有情，竹破竹补之法也。人参清食气之壮火，所以补气中之怯。枸杞滋不足之真阴，所以补神中之火。是方也，一阴一阳，无偏胜之忧。入气入血，有和平之美。由是精生而气旺，气旺而神昌。”诸药合用共奏健脾补肾、滋补精血、化痰通络之功，使脾胃肝肾健旺，饮食水谷增进，气血充盛，精髓筋骨得养，则痿证可除。

4 典型验案

4.1 运动神经元病

案1:王某某，女，55岁，1990年4月18日初诊。主诉肢体痿软无力4年，伴吞咽困难2年。患者于1986年2月始出现右上肢酸困渐发展到无力，右手肌肉萎缩，手指运动不灵活，呈进行性加重。1988年7月又出现双上肢及肩胛部肌肉萎缩、肌颤、四肢无力，偶有饮水发呛。发病以来肢体无力逐渐加重，手不能持物，双上肢肌力Ⅲ一级，舌肌萎缩、纤颤，吞咽、呼吸困难，发音含糊，颈肌无力，抬头困难，胸闷憋气，舌质淡红、苔薄白、脉沉细无力。肌电图提示神经源性改变，中医诊断痿证，西医诊断肌萎缩侧索硬化症，辨证属脾肾亏虚、精血不足，治宜健脾补肾、滋补精血之法。方用保和滋肾汤加石菖蒲、远志:陈皮10 g，半夏12 g，茯苓15 g，炒莱菔子10 g，焦山楂15 g，焦神曲10 g，连翘10 g，鹿角胶10 g(烊化)，龟板胶10 g(烊化)，红参15 g(另煎)，枸杞15 g，熟地15 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，石菖蒲12 g，远志10 g，甘草6 g，水煎服每日1剂。共用该方加减治疗300余天，患者症状改善，病情稳定，后改为胶囊剂长期口服。经诊治该患者又存活了16年。

按:运动神经元病是一种原因不明、选择性侵害脊髓前角和脑干运动神经元的疾病。多数患者在出现症状后3～5年内因呼吸肌受累导致呼吸麻痹或继发肺部感染而死亡。该病位主要在肾，如《素问·藏气法时论》云:“肾者，作强之官，伎巧出焉。”唐容川说:“盖髓者，肾精所主，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强，而所力强过人也”(《中西汇通医经精义·上卷》)。本案治疗采用补益后天、健脾补气为主，配合补肾填精之法，补后天以养先天，而使疾病得以控制。

4.2 进行性肌营养不良

案2:杜某，男，65岁，1996年10月30日初诊。主诉肢体痿软无力2年。患者于1994年始出现肢体痿软无力，渐加重。1996年10月在北京解放军总医院经血清酶学、肌电图、肌活检等检查确诊为进行性肌营养不良，后来郑州治疗。患者发病时面肌受累较早，出现面部表情淡漠、闭眼、示齿力弱，不能蹙眉、皱额、鼓气、吹哨等。随后出现双侧肩胛肌、肱肌痿软无力，肩峰隆突明显，呈翼状肩，站立及上楼困难，行走呈“鸭步”态，双小腿肌肉假性肥大，舌质淡红、舌肌萎缩、苔薄白、脉沉细。患者有进行性肌营养不良家族史，中医诊断痿证，西医诊断进行性肌营养不良，辨证属脾肾亏虚，治以健脾补肾之法。方用保和滋肾汤加减:陈皮10 g，半夏12 g，茯苓15 g，炒莱菔子10 g，焦山楂15 g，焦建曲10 g，连翘10 g，鹿角胶10 g(烊化)，龟板胶10 g(烊化)，红参15 g (另煎)，熟地20 g，枸杞15 g，山茱萸15 g，山药15 g，怀牛膝10 g，菟丝子15 g，甘草6 g，水煎服每日1剂。以上方加减治疗2年余，服用中药200余剂，患者病情明显改善，生活能够自理。1998年春节该患者来郑州请李鲤为其妻诊治疾病，并对该患者进行随访，发现其肢体肌肉及肌力等均明显改善。

按:进行性肌营养不良是1组由遗传因素所致的原发性骨骼肌疾病，其临床主要表现为缓慢进行的肌肉萎缩、肌无力及不同程度的运动障碍。《灵枢·海论》说:“胃者，水谷之海”，五脏六腑之营养皆来源于胃。由于胃与五脏六腑关系密切，因此《灵枢·五味》云:“胃者，五脏六腑之海。”脾与胃互为表里，脾主运化又主统血，胃主受纳腐熟，脾升胃降，燥湿相济，共同完成饮食水谷的消化、吸收和输布的功能。脾胃运化失职、化源不足，四肢百骸无不失去营养，则可致肌肉瘦削无力。脾胃为后天之本，肾为先天之本，二者相互滋养、相互作用。本案中方用熟地滋肾以填真阴;枸杞子益精明目;山茱萸涩精敛汗;龟鹿二胶为血肉有情之品，鹿角胶偏于补阳，龟板胶偏于补阴，两胶相合沟通任督二脉、益精填阴，乃补益“阳中求阴”之义;红参大补元气以振化源;菟丝子配怀牛膝强腰膝、健筋骨;山药滋脾益肾气，共收滋阴填精、育阴潜阳之效。再加保和汤以达健运脾胃、生化气血之目的。

4.3 多发性硬化

案3:杜某，女，28岁，会计，2009年9月20日初诊:主诉双下肢瘫痪、麻木1 d。患者发病前1个月因准备职业考试而过度劳累，并于1周前提前剖腹产下一女婴。1 d前突然出现双足部麻木、无力，活动受限，并从下向上迅速扩展，渐至双下肢瘫痪、麻木、二便失禁，遂收住院。入院时伴见神疲、纳差、舌体胖大、质淡红、苔白厚、脉沉细。查体双上肢肌力Ⅳ+级，腱反射(+++)，双下肢肌力0级，腱反射消失。脊髓MRI扫描示脊髓颈胸段多发条索状长T1长T2信号。脑脊液检查示脑脊液压力正常，蛋白70 mg/dl，寡克隆区带阳性，血液寡克隆区带阴性。中医诊断痿证，西医诊断多发性硬化，辨证属脾肾两虚、湿浊阻络，治宜健脾补肾、祛湿通络之法。方用保和滋肾汤加减:陈皮10 g，半夏12 g，茯苓15 g，炒莱菔子10 g，焦山楂15 g，焦神曲10 g，连翘10 g，鹿角胶10 g(烊化)，龟板胶10 g(烊化)，太子参20 g，枸杞15 g，熟地15 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，泽泻20 g，炒薏苡仁30 g，当归15 g，炒麦芽20 g，炒鸡内金20 g，甘草6 g，14剂水煎服每日1剂。配合甲基强的松龙每日1.0 g冲击治疗，同时给予人免疫球蛋白每日4.0 g静滴。5 d后激素改为泼尼松片口服逐渐减量。

2009年10月4日二诊:患者双下肢无力、麻木减轻，可在床面平移，纳食改善，舌体稍大，质暗红，苔薄白，脉沉细。查体双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅲ-级，肌张力低。中药守上方去泽泻、炒麦芽、炒鸡内金，加黄芪30 g、全蝎10 g、怀牛膝10 g，14剂水煎服，每日1剂。泼尼松片渐减量服用。

2009年10月18日三诊:患者双下肢无力、麻木明显改善，可在扶持下站立，大小便基本可自控，精神、纳食正常，舌质暗红、苔薄白、脉沉细。查体双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅳ级。中药在原方基础上去薏苡仁加黄精15 g、鸡血藤30 g，太子参用至30 g，30剂水煎服每日1剂。泼尼松片减至每日20 mg口服。

2009年11月17日四诊:患者双下肢无力、麻木消失，可独自站立、行走，纳食、二便正常，舌质暗红、苔薄白、脉沉细。查体双上肢肌力Ⅴ-级，双下肢肌力Ⅴ级，腱反射(+++)。为防止复发，守上方稍作调整，继服30剂以巩固疗效。停用激素后随访2年无复发。

按:多发性硬化是以中枢神经系统白质脱髓鞘病变为特点，遗传易感个体与环境因素共同作用发生的自身免疫病［1］，其复发率及致残率高。西医治疗该病以激素及免疫抑制剂为主，其副作用大且复发率高，中药治疗多发性硬化目前取得了很好的疗效。当代医家根据其临床症状将该病中医属于痿证、风痱、眩晕、骨繇、青盲、风懿、视瞻昏渺、痉病等范畴［2］。李鲤认为本案属于“痿证”范畴，患者操劳太过气血耗伤，加之过早分娩，脾肾受损，脾胃运化输布功能失常，气血生化之源不足，无以营养五脏，运行气血，髓海失充，筋脉肌肉失养，而患痿病不用。且中焦失运，湿浊内生，痹阻经络，则更易致病情加剧。正如《素问·痿论》云:“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”，“阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”。该病以保和滋肾汤健脾补肾、滋补精血、化痰通络;加黄芪、黄精、当归、全蝎、鸡血藤益气养血活血;泽泻、薏苡仁、怀牛膝补肝肾、祛湿浊，使脾肾得养、髓海筋脉得充、经络畅通则痿证自除。本案早期中西医结合治疗可加快控制病情，缩短急性发作时间。使用中药长期治疗，不但能减少激素用量，防治西药治疗的副作用，而且可调节机体免疫状态，延长缓解期，减少复发，降低病残，改善患者的生存质量。

［1］王维治.神经病学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:1137.

［2］陈金亮，王殿华，李永利.龟鹿益髓胶囊治疗多发性硬化症120例临床观察［J］.中国中医基础医学杂志，2008，14(7): 534.

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2015-03-24

国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目〔国中医药人教函(2012149)号〕

何 华(1961-)，女，江苏如皋人，主任医师，医学学士，从事中医脑病和老年病的临床与研究。