宫颈非典型鳞状上皮细胞、人乳头状瘤病毒联合宫颈多点活检及宫颈管搔刮诊断老年宫颈疾病的价值

张丹凤 张晓丽 杜佳秋 宋继荣 胡玉红 (佳木斯大学附属第一医院妇产科，黑龙江 佳木斯 154002)

宫颈非典型鳞状上皮细胞、人乳头状瘤病毒联合宫颈多点活检及宫颈管搔刮诊断老年宫颈疾病的价值

张丹凤 张晓丽 杜佳秋 宋继荣 胡玉红 (佳木斯大学附属第一医院妇产科，黑龙江 佳木斯 154002)

目的 通过对宫颈细胞学检查结果为非典型鳞状上皮细胞(ASU-US)的中老年患者进行人乳头状瘤病毒(HPV)联合宫颈多点活检及宫颈管搔刮(ECC)检查的诊断价值。方法 系统性回顾分析≥55岁的262例宫颈ASCUS患者的液基细胞学、高危型HPV定量检测(HC2-HPV DNA)、阴道镜检查和组织病理学检查资料。结果 组织病理学确诊情况，良性病变177例(67.56%)、宫颈上皮内瘤变(CIN)Ⅰ38例(14.5%)、CINⅡ18例(6.87%)、CINⅢ23例(8.78%)和浸润性癌6例(2.29%)。相应的HC2-HPV DNA阳性率分别为9.6%(17/177)，55.26%(21/38)，88.89%(16/18)，95.45%(21/23)和100%(6/6)。ECC所得的组织病理学为高级别鳞状上皮内病变(HSIL)6例，而对应患者活检完整组织块病理学结果分别为低级别鳞状上皮内病变(LSIL)和良性病变。HPV阳性组≥CINⅡ的检出率53.09%(44/81)，阴性组为0(0/181)，二者差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 宫颈细胞学检查为ASC-US的患者中存在不小比例的HSIL(CINⅡ和CINⅢ)，甚至浸润性癌。阴道镜下宫颈活检+宫颈管搔术有助于诊断，防止漏诊。对ASC-US患者及时进行HC2-HPV DNA检测，可作为ASC-US患者的分流手段，并采取规范诊疗措施能有效地发现潜在的HSIL或浸润性癌病变。

阴道镜;宫颈多点活检;宫颈管搔刮;人乳头状瘤病毒(HPV);非典型鳞状上皮细胞

宫颈细胞学检查已经成为当今宫颈病变筛查的主要方法〔1〕。在子宫颈细胞学阴道细胞学分类及报告细则(TBS)中常见非典型鳞状上皮细胞(ASC-US)的诊断结果，它涵盖了包括炎症、低级别病变、高级别病变及浸润性癌在内的一系列病变，它靠近诊断谱上的低端，但意义不明确，结果容易被部分临床医师产生误解。老年女性在绝经后雌激素水平急剧降低，生殖器发生萎缩性改变，尤其是宫颈萎缩，宫颈细胞学更易发生异型性改变〔2〕，易出现ASC-US，因此其处理成为临床中的难点，处理不恰当易出现漏诊。本研究通过对中老年女性宫颈薄层液基细胞学检查(TCT)结果为ASC-US异常者，进行人乳头状瘤病毒(HPV)联合应用宫颈多点活检及宫颈管搔刮(ECC)检查及leep刀治疗，探讨其在筛查宫颈疾病中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年12月至2013年12月本院妇科门诊行TCT女性共69 460例，TCT结果为ASC-US者3 542例，其中262例为≥55岁患者，年龄55～71岁。均有性生活史，女性无妇科恶性肿瘤史，无子宫颈切除史及宫颈锥切史、放化疗及激素替代治疗史，排除曾经有宫颈高级别病变史〔≥宫颈上皮内瘤变(CIN)2级〕，生殖道急性炎症。都进行高危型HPV的检测、在阴道镜定位下活检及ECC。对以上组织学结果为CINⅡ和Ⅲ的病例，进一步行宫颈环形电切(LEEP)术或冷刀锥切(CKC)术，以上操作均由专职妇科医师完成。

1.2 TCT 通过脱落细胞采集刷收取宫颈转化区脱落细胞，经过巴氏染色、封片，由高年资细胞病理医师阅片，根据TBS诊断标准进行签发病理报告。

1.3 高危型HPV检测 采用德国Digene公司第二代杂交捕获技术(HC2-HPV DNA)。HPV≥1.0 pg/ml为阳性。

1.4 阴道镜、宫颈活检+ECC 要求术前24 h禁止进行阴道置药、性交及其他阴道检查。首先进行电子阴道镜检测，暴露宫颈区域后，先用盐水棉球轻擦除宫颈表面的分泌物，进行观察宫颈的鳞柱交界转化区及阴道穹窿区。宫颈形态学观察后，依次行醋酸实验、卢戈碘试验，对宫颈上皮及血管情况仔细观察〔3〕，重点区域详细对比观察。在疑似病变区，先用1% 碘溶液涂抹均匀，活检钳取0.2～0.4 cm大小组织块送往病理检测。保证所取病理包含鳞状上皮组织及间质。对老年绝经后女性阴道不规则出血，宫颈萎缩不明显伴宫颈管膨大，或伴有性交出血者及阴道镜检查阴性患者进行ECC，搔刮选用小型刮匙搔刮进行，予以独立编号和全部包埋、制片，将标本送往病理检测。

1.5 病理学诊断 依据组织病理学结果为金标准，把病理结果分为良性病变(包括宫颈炎、萎缩性改变、宫颈息肉、宫颈细胞反应性改变)、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ和宫颈癌五类(CINⅠ～Ⅱ归入CINⅡ，CINⅡ～Ⅲ归入CINⅢ)。其中CINⅠ为低级别鳞状上皮内病变(LSIL)，CINⅡ和Ⅲ为高级别鳞状上皮内病变(HSIL)。

1.6 统计学处理 组间比较行χ2检验。

2 结果

2.1 HPV在不同组织学级别中的阳性情况 HPV在不同组织学级别感染情况为:良性病变177例中17例(9.6%)、CINⅠ38例中21例(55.26%)、CINⅡ18例中16例(88.89%)、CINⅢ23例中21例(95.45%)、浸润癌6例中6例(100%)、总感染81例(30.91%)。

2.2 高级别病变者宫颈LEEP术或CKC术标本病理结果与阴道镜活检标本病理结果对比情况 见表1。其中6例宫颈管搔刮物的组织病理学结果高于多点活检的组织病理。其结果为宫颈高级别病变，而活检的完整组织块分别表现为宫颈低级别病变和宫颈的良性病变。

2.3 ASC-US中HPV感染与病理关系分析 HPV阳性组≥CINⅡ的检出率为53.09%(43/81)，阴性组为0(0/181)，二者差异显著(P＜0.05)。

3 讨论

对于老年女性，假阴性的结果常常出现在TCT筛查报告单上〔4〕。未明确诊断意义的ASC-US具有组织学诊断及分类的多样性，女性绝经以后，随着年龄的增加，受老年性阴道炎反复发作及宫颈细胞萎缩性改变的影响，宫颈细胞学检查ASC-US的发病率逐渐增加〔5〕。老年女性因为绝经后卵巢萎缩，雌激素分泌水平急剧降低，泌尿生殖道开始萎缩，尤其是宫颈萎缩，可使宫颈细胞学发生异型性改变;宫颈的萎缩性变化可表现为宫颈的黏液分泌少，鳞柱交界区常退缩至宫颈管内，取材时取自鳞柱交界区的细胞数量少，影响宫颈细胞的形态观察以及形态异常细胞的结果判断，从而使假阴性率提高，绝经后的老年女性因其自身生理变化可使宫颈细胞学产生异常。本研究说明老年女性转化区退缩至宫颈管内导致活检取材受限，在临床中可通过ECC取得组织单独装袋包埋送检，可提高诊断率。

Kiatpongsan等〔6〕研究了宫颈ASC-US患者中高危型HPV的含量，分析其对宫颈病变的敏感性(85.7%)、特异性(69.7%)、阳性预测值(34.3%)及阴性预测值(96.4%)，说明了高危型HPV阴性对宫颈ASC-US患者的治疗指导意义更大。Selvaggi〔7〕研究也表明绝经后女性宫颈细胞学筛查ASC-US患者，应优先进行高危型HPV检查以评估其宫颈HSIL风险。提示可将高危型HPV检测作为ASC-US患者进一步治疗的分流手段，阴性者行宫颈细胞学的随访，而高危型HPV阳性者需进一步延续宫颈“三阶梯”的筛查。Goksedef等〔8〕曾大样本研究老年女性宫颈细胞学检查ASC-US的患者，进一步病理组织学检查结果证实:正常(70%)、CINⅠ(23.4%)，CINⅡ ～Ⅲ(6.1%)和宫颈癌(0.5%)，本研究的结果HSIL及宫颈癌的概率较其高，可能与样本量少，门诊就诊的老年人对该病的早期诊断认识不足，大多数都是有症状甚至是明显的症状才就诊有关。

本资料显示，宫颈活检病理为CINⅡ级以上的患者行进一步LEEP或CKC是必要的。董丽霞等〔9〕研究表明，LEEP可早期发现早期浸润癌，宫颈CINⅢ患者诊断也可同时进行治疗，有效防止漏诊。指征的掌握非常重要，LEEP是防止镜下早期浸润性鳞癌和浸润性鳞癌漏诊的有效手段。

1 王春芳，郑 莹，顾 凯，等.上海地区女性宫颈脱落细胞筛查工作的实施及其影响因素〔J〕.环境与职业医学，2010;27(6):337-41.

2 李朝霞.绝经过渡期和绝经后期妇女使用激素替代疗法的风险探讨〔J〕.中国妇幼保健，2011;26(24):3782-3.

3 Yuce K，Pinar A，Salman MC，et al.Detection and genotyping of cervical-HPV with simultaneous cervical cytology in Turkish women:a hospitalbased study〔J〕.Arch Gynecol Obstet，2012;286(1):203-8.

4 Wakayama T，Tabar V，Rodriguez I，et al.Differentiation of embryonicstem cell lines generated from adult somatic cells by nuclear transfer〔J〕.Science，2001;292(5517):740-3.

5 Cakmak BL，Köseoĝlu DR.Comparison of cervical cytological screening results between postmenopausal and elderly women〔J〕.Turk Patoloji Derg，2014;30(1):38-42.

6 Kiatpongsan S，Niruthisard S，Mutirangura A，et al.Role of human papillomavirus DNA testing in management of women with atypical squamous cells of undetermined significance〔J〕.Int J Gynecol Cancer，2006;16(1):262-5.

7 Selvaggi SM.Clinical significance of atypical squamous cells cannot exclude high grade squamous intraepithelial lesion with histologic correlation:a 9-year experience〔J〕.Diagn Cytopathol，2013;41(11):943-6.

8 Goksedef BP，Akbayir O，Baran SY.Atypical squamous cells of undetermined significance in postmenopausal women:a comparative retrospective analysis〔J〕.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011;159(2):418-21.

9 董丽霞，赵 超，赵 昀，等.宫颈CIN3的诊断与治疗-附301例病例分析〔J〕.中国妇产科临床杂志，2011;12(1):7-9.

R711.74

A

1005-9202(2015)09-2497-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.089

张晓丽(1979-)，女，副主任医师，硕士生导师，主要从事人类免疫缺陷病毒研究。

张丹凤(1979-)，女，主治医师，硕士，主要从事妇产肿瘤研究。

〔2013-11-29修回〕

(编辑 苑云杰)